Formulir Tanda Daftar Gudang (TDG)
advertisement
LAMPIRAN I PERATURAN MENTEREI PERDAGANGAN RI NOMOR : 16/M-DAG/PER/3/2006 TANGGAL : 29 MARET 2006 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Kepada Yth : Ibu Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kab. Agam Di Tempat. I. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaa /Perorangan 2. Alamat perusahaan 3. Jalan dan Nomor 4. RT/RW, Desa/Kelurahan 5. Kecamatan 6. Kabupaten 7. Propinsi 8. No.Telp. dan Fax 9. Jenis Kegiatan Usaha : : : : : : : : : .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Agam. Sumatera Barat. ................................ / ............................... .................................................................. II. IDENTITAS PEMILIK GUDANG. 1. Nama Pemilik Gudang 2. Alamat Pemilik Gudang 3. Jalan dan Nomor 4. RT/RW, Desa/Kelurahan 5. Kecamatan 6. Kabupaten 7. Propinsi 8. No.Telp. dan Fax : : : : : : : : ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. ................................................................. Agam. Sumatera Barat. .................................................................. III. IDENTITAS GUDANG. 1. Lokasi Gudang Jalan dan Nomor (sebutkan Bila berada di komplek pertokoan/ Perkantoran, lantai dan ruang) RT/RW, Desa.Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi : ...................................................... : ...................................................... ...................................................... ...................................................... : ...................................................... : ...................................................... : Agam : Sumatera Barat 2. Luas Gudang 3. Macam dan Jenis isi gudang 4. Sarana Gudang : a. Listrik b. Air PAM c. Forklif d. Komputerisasi e. Otoritas Gudang IV. : .......................... m2 ( dalam huruf) : ...................................................... a. .................................................. b. .................................................. c. ................................................. d. Dll (boleh ditambah) : : : : : ...................... Watt. PAM/Sumur Bor ....................................................... ....................................................... ...................................................... IDENTITAS LAIN. 1. Nomor izin pendirian gudang : ................................................................. Dari pemerintah daerah setempat ................................................................. (Foto copy terlampir) 2. Izin usaha lain dari instansi teknis : ................................................................. 3. Jumlah pegawai : ................... orang Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu bersama ini kami lampirkan bahan sebagai berikut : a. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai Rp. 6000,b. Foto copy KTP 4 (empat) buah. c. Foto copy SIUP 4 (empat) buah. d. Foto copy TDP 4 (empat)) buah. e. Foto Copy SKTU 4 (empat) buah. f. Foto copy NPWP 4 (empat) buah. g. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. h. Denah Lokasi 4 (empat) buah. i. Surat keterangan penyewaan gedung (bila ada) 4 (empat) buah j. Fotocopy IMB Demikialah permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku. ..........................,....................20.... Tanda Tangan Pemilik/Pengelola/Penyewa gudang Materai 6000 ...................................................
