Formulir Permohonan TDG - Dinas Perijinan Kab. Bantul

PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG
Lamp.
Perihal
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Tanda Daftar Gudang
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Bantul
di BANTUL
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Tanda Daftar Gudang (TDG) dengan data - data sebagai
berikut:
I.
IDENTITAS PERUSAHAAN
1.
Nama Perusahaan / perseorangan
:
…………………………………………………………………………........
2.
Alamat Perusahaan
:
…………………………………………………………………………........
3.
No. Telp. dan Fax
:
…………………………………………………………………………........
4.
Nama penanggungjawab
:
…………………………………………………………………………........
5.
Alamat penanggungjawab
:
…………………………………………………………………………........
3.
No. Telp. dan Fax
:
…………………………………………………………………………........
4.
Jenis Kegiatan Usaha
:
Perdagangan / Industri *)
II. IDENTITAS PEMILIK
1.
Nama Pemilik Gudang
:
…………………………………………………………………………........
2.
Alamat Pemilik Gudang
:
…………………………………………………………………………........
3.
No. Telp. Dan Fax
:
…………………………………………………………………………........
Lokasi Gudang
Jalan dan Nomor (sebutkan bila berada
di
komplek
pertokoan/perkantoran,
lantai dan ruang)
Desa , Kecamatan
Luas Gudang
Macam dan jenis isi gudang **)
:
:
…………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………........
:
:
:
…………………………………………………………………………........
………………………….. m2
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
Sarana Gudang
Listrik
Air PAM
Pemadan Kebakaran
:
:
:
:
III. IDENTITAS GUDANG
1.
2.
3.
4.
…………………………………………………………
PAM / Sumur Bor *)
Tabung / Fire hydrant/ Springkel *) ……………
Watt
Buah
Bersama ini kami lampirkan :
1) Bila permohonan baru :
1. Foto copy, Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
2. Foto copy IMB
3. Foto copy Izin Gangguan (HO)
4. Foto copy TDP
5. Foto copy SIUP (bagi usaha perdagangan )
6. Foto copy IUI/TDI (bagi usaha industri yang gudangnya terletak di lokasi lain)
7. Foto copy perjanjian pemakaian/penguasaan gudang dengan pemilik gudang (bila menggunakan milik
pihak lain)
8. Surat kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan
2) Bila perubahan :
1. Foto copy KTP Pemohon
2. TDG asli
3. Data pendukung perubahan
4. Surat kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan
3) Bila perpanjangan
4) Foto copy KTP Pemohon
5) TDG asli
6) Surat kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan
Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan tersebut
tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG-nya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Bantul………………………..201…….
Pengelola/ Pemilik/Penyewa Gudang
Catatan :
*) coret yang tidak sesuai
**) jika dalam isian tidak muat, dapat menambah
dibaliknya
( ……………………………….……)