- Dinas Perijinan Kab. Bantul

PERMOHONAN izin usaha JASA KONSTRUKSI
( KHUSUS UNTUK BADAN USAHA )
Lampiran
Perihal
: 1 (satu) bendel
: Permohonan IUJK
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Bantul
Di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi dengan data :
I. DATA PERUSAHAAN
1.
Nama Perusahaan
: ………………………………………………………………………………….
2.
Alamat Perusahaan
: ………………………………………………………………………………….
3. No telp/Fax
: ………………………………………………………………………………….
4.
: ………………………………………………………………………………….
NPWP
5. Akte pendirian / perubahan
: No : …………………………… Tgl : ……………………………………....
6. Pengesahan Badan Hukum
: No : …………………………… Tgl : ……………………………………....
7. Nama Penanggungjawab
: ………………………………………………………………………………….
8.
: ………………………………………………………………………………….
Alamat Penanggungjawab
9. Nama Penanggungjawab Teknik : ………………………………………………………………………………..
10. Alamat Penanggungjawab Teknik: …………………………………………………………………………………
11. Nomor SKA/SKT
: ………………………………………………………………………………….
12. Masa berlaku SKA/SKT
: ………………………………………………………………………………….
II. DATA USAHA JASA KONSTRUKSI
1. Keanggotaan asosiasi
: ………………………………………………………………………………….
2. Masa berlaku SBU
: ………………………………………………………………………………….
3. Jenis Usaha Jasa Konstruksi
*)
: a. jasa perencanaan
b. jasa pelaksanaan
c. jasa pengawasan.
4. Klasifikasi Usaha Jasa Konstruksi *) : a. arsitektur
b. rekayasa (engineering);
c. penataan ruang; dan
d. jasa konsultansi ..........................................................................
e. bangunan gedung;
f. bangunan sipil;
g. instalasi mekanikal dan elektrikal; dan
h. jasa pelaksanaan ......................................................................
5. Jumlah Modal Usaha
: ……………………………………………………………………………........
6.
Kualifikasi Usaha Jasa Konstruksi : ………………………………………………………………………………….
7.
Masa berlaku Izin Gangguan
8.
Jumlah Modal dalam Izin Gangguan
: ………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………....
Bersama ini kami lampirkan :
1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab BUJK;
2. foto copy Akta Pendirian dan Perubahan BUJK dan pengesahannya;
3. foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga;
4. foto copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh lembaga;
5. fc. Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU)
6. surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha;
7. foto copy Izin Gangguan;
8. surat kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan.
9. Pas photo 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan dokumen
tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Bantul, …………………………….. 201..........
Penanggung Jawab
Catatan :
*) Lingkari yang sesuai
Materai
Rp. 6.000
(……………………………………….)
DATA KARYAWAN PERUSAHAAN
NO
NAMA
JABATAN
PENDIDIKAN
JURUSAN
NO SKA/SKT
TAHUN
PEMBUATAN
KEPEMILIKAN
DATA PERALATAN PERUSAHAAN
NO
NAMA/JENIS ALAT
JUMLAH
KAPASITAS
Bantul, …………………………….. 201..........
Penanggung Jawab
(……………………………………….)
Catatan :
Apabila lembar ini belum mencukupi,
pemohon dapat membuat sendiri.
SURAT PERNYATAAN
PENGIKATAN DIRI TENAGA AHLI / TERAMPIL
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama
:
2. Alamat
:
3. Nomor KTP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar - benar bekerja sebagai Tenaga Ahli /Tenaga
Terampil pada perusahaan :
Nama Perusahaan
:
Alamat
:
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku
Bantul, ..............................201..
Bertanggungjawab atas
Kebenaran pernyataan tersebut
Yang Menyatakan
Materai
Rp 6000
( ...........................................)
Pimp. Perusahaan
……………………………………