1. Form Izin Usaha Perdagangan Bahan Berbahaya SIUP B2 bagi

CONTOH PERMOHONAN :
KOP PERUSAHAAN/ BADAN USAHA / KOPERASI. *)
Alamat :
Nomor Telepon :
…………………., …………………
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………………….
: 2 (dua) berkas
: Permohonan Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP-B2) bagi
Pengecer Terdaftar
I.
Maksud permohonan izin : (diberi tanda ( X )
bagi permohonan izin yang dimaksud)
II.
Identitas Perusahaan
PANGKALPINANG
Mendirikan perusahaan
Memperluas perusahaan
Memperkecil perusahaan
Mengalihkan kepemilikan perusahaan
Memindahkan perusahaan
Mengubah perusahaan
1. Nama Perusahaan
:
…………………………………………………………
2. Bentuk Perusahaan : Perseroan Terbatas (PT),
BUMN, Koperasi, Persekutuan Komanditer
(CV),
Persekutuan
Firma,
Persekutuan
Perorangan
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
4. Nomor Pokok wajib Pajak
:
…………………………………………………………
Identitas pemilik penanggung jawab perusahaan :
1. Nama Lengkap
:
…………………………………………………………
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
…………………………………………………………
3.
Alamat Rumah/tempat
fotokopi KTP)
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
4.
Suami / Istri : *)
a. Nama
b. Kewarganegaraan
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada
di
Pusat
Pertokoan/
Perbelanjaan/
Perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan)
IV.
di-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. a. Alamat Perusahaan : *)
Jalan / lorong dan Nomor, Kelurahan/Desa.
RT dan RW, Kecamatan / Kota,
Kabupaten/Kota, Provinsi.
III.
Kepada
Yth. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung
u.p. Kepala BP2TPM
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
tinggal
(lampirkan
Legalitas Perusahaan :
1. Akte Pendirian/perubahan perusahaan
a. Nama Notaris
b. Nomor/tanggal Akte Notaris (lampirkan
salinan Akte Notaris)
c. Nomor/tanggal pengesahan dari Menteri
Hukum dan HAM
:
2.
Izin lainnya (Izin yang telah diperoleh,
sebutkan satu persatu beserta Nomor dan
tanggalnya)
:
a)
b)
c)
d)
e)
V.
Nilai Investasi perusahaan seluruhnya tidak
termasuk tanah dan bangunan tempat usaha
:
Rp. ……………………………………..
VI.
Kegiatan Usaha :
1. Produksi barang dan/atau jasa
2. Perdagangan barang dan/atau jasa
3. Jenis barang / jasa dagangan
:
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
VII
Hubungan dengan bank
1. Bank Dalam Negeri
2. Bank Luar Negeri
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
Dst…….
1.
a.
b.
Nama
Alamat
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2.
a.
b.
Nama
Alamat
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
3.
a.
b.
Nama
Alamat
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
1.
a.
b.
Nama
Alamat
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2.
a.
b.
Nama
Alamat
:
:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 2 (dua) berkas dokumen untuk
melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya, beserta pengesahannya;
Fotokopi KTP Penanggung jawab;
Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) (bila ada);
Fotokopi izin gangguan (UUG/ HO) atau fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
Fotokopi NPWP;
Memiliki Surat Penunjukan dari Distributor B2;
Memiliki fasilitas penyimpanan yang memenuhi persyaratan keamanan, keselamatan, kesehatan
dan lingkungan hidup;
Pas Foto 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikian surat permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP-B2nya dan/atau
dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Persetujuan
Nomor
Tanggal
:
:
:
Kepala Kantor Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kab/Kota ……………………..,
………………………………, …………………………….201…
PEMOHON,
PT/CV …………………………………………………….
Ttd, cap & materai 6000
(……………………………………)
(Nama Jelas)
Direktur Utama
Tembusan Yth. :
1.
Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
2.
Kepala Dinas ...... (yang membidangi Perindustrian dan Perdagangan).... Kabupaten/Kota ....................