Lampiran 1 Peraturan Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia Republik Indonesia Nomor M.01-HL.03.01 Tahun 2006 Tanggal 26 September 2006 Perihal : Permohonan Pendaftaran Anak untuk memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia …………..,………………….. Kepada Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia melalui Kepala Kantor Wilayah Departemen Hukum Hukum dan Hak Asasi Manusia/Kepala Perwakilan Republik Indonesia di London Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap : …………………………………………. 2. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………. 3. Adalah ayah/ibu/wali dari anak 2) Nama Lengkap : …………………………………………. Jenis Kelamin : …………………………………………. Tempat tanggal lahir : …………………………………………. Status Perkawinan anak : belum kawin Yang dilahirkan dari perkawinan yang sah dari: -Ayah Nama Lengkap : ………………………………………… Tempat tanggal lahir : ………………………………………… Kewaganegaraan : ……..…………………………………. Alamat tempat tinggal : …………………………………………. -Ibu Nama Lengkap : …………………………………………. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………. Kewarganegaraan : ……………………………………………. Alamat tempat tinggal : ....…………………………………………. Yang dilahirkan di luar perkawinan yang sah/diakui/diangkat2) oleh: -Ayah Nama Lengkap : …………………………………………. Tempat tanggal lahir : …………………………………………. Kewarganegaraan : …………………………………………. Alamat tempat tinggal : …………………………………………. -Ibu Nama Lengkap : ………………………………………… Tempat tanggal lahir : ………………………………………… Kewarganegaraan : …………………………………………. Alamat tempat tinggal : …………………………………………. Berdasarkan penetapan pengadilan ………………………………………3) nomor………………….…… tanggal….. bulan………….. tahun……. dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran untuk memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia bagi anak-anak tersebut di atas berdasarkan Pasal 41 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006. Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ini kami lampirkan : 1. fotokopi kutipan akte kelahiran anak yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau Perwakilan Republik Indonesia; 2. surat pernyataan dari orang tua atau wali bahwa anak belum kawin; 3. fotokopi kartu tanda penduduk atau paspor orang tua anak yang masih berlaku yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau Perwakilan Republik Indonesia; 4. pas foto anak terbaru berwarna ukuran 4X6 sebanyak 6 (enam) lembar; 5. fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah atau kutipan akte perceraian/surat talak/perceraian atau keterangan/kutipan akte kematian salah seorang dari orang tua anak yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau Perwakilan Republik Indonesia bagi anak yang lahir dari perkawinan yang sah; 6. fotokopi kutipan akte pengakuan atau penetapan pengadilan tentang pengangkatan anak yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau Perwakilan Republik Indonesia bagi anak yang diakui atau diangkat; 7. fotokopi kartu tanda penduduk warga negara asing yang disahkan oleh pejabat yang berwenang bagi anak yang sudah berusia 17 tahun dan bertempat tinggal di wilayah Republik Indonesia; dan 8. fotokopi kartu keluarga orangtua yang disahkan oleh pejabat yang berwenang bagi anak yang belum wajib memiliki kartu tanda penduduk yang bertempat tinggal di wilayah negara Republik Indonesia. Demikian permohonan pendaftaran ini saya ajukan untuk dapat dikabulkan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih. ……………,……………………….. Pemohon, meterai dan tanda tangan (………………..……………….) LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR M.80-HL.04.01 tahun 2007 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN PENCATATAN DAN PEMBERIAN FASILITAS KEIMIGRASIAN SEBAGAI WARGANEGARA INDONESIA YANG BERKEWARGANEGARAAN GANDA Perihal : Pendaftaran untuk mendapatkan Fasilitas Keimigrasian London,……………………………….. Kepada Yth. Kepala Kantor Imigrasi di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap Anak : ……………………………………………………………….. 2. Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………………………………….. 3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….. 4. Alamat : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………… 5. Nomor Paspor : ………………………………………………………………… 6. Nama Orang Tua : Ayah : …………………………………………………….. Ibu 7. Kewarganegaraan : …………………………………………………….. : Ayah : …………………………………………………….. Ibu : ……………………………………………………... 8. Status Perkawinan Orang Tua : ……………………………………………………………….. Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran untuk mendapatkan fasilitas keimigrasian dengan melampirkan : 1. Fotokopi Kutipan Akte Kelahiran anak, yang dibuktikan sesuai dengan aslinya oleh Pejabat Penerima Pendaftaran; 2. Fotokopi Akte Perkawinan/Buku Nikah atau Akte Perceraian Orang Tua anak, yang dibuktikan sesuai dengan aslinya oleh Pejabat Penerima Pendaftaran; 3. Fotokopi paspor asing anak yang dibuktikan sesuai dengan aslinya oleh Pejabat Penerima Pendattaran; dan 4. Pasfoto anak yang terbaru yang berwarna dan berukuran 4 cm X 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar. Demikian permohonan pendaftaran ini diajukan unutk dapat dikabulkan dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Orang Tua/Wali, (…………………………….)