28. Form persetujuan pembukaan kantor cabang perusahaan

CONTOH PERMOHONAN :
Alamat :
Nomor Telepon :
KOP PERUSAHAAN *)
…………………., …………………
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………………….
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Persetujuan
Pembukaan Kantor Cabang
Angkutan laut / Angkutan
Laut Pelayaran Rakyat
Kepada
Yth. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung
u.p. Kepala BP2TPM
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
di-
PANGKALPINANG
1.
Dengan memperhatikan PP No 20 Tahun 2010 tentang Angkutan di Perairan, dengan ini
kami mengajukan permohonan Persetujuan Pembukaan Kantor Cabang Perusahaan
Angkutan Laut / Angkutan Laut Pelayaran Rakyat.
2.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk
melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari :
a. Fotokopi Akta Pendirian/Perubahan perusahaan.
b. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
c. Fotokopi Izin Usaha Angkutan Laut / Angkutan laut Pelayaran Rakyat perusahaan
induknya dari instansi yang berwenang dari daerah domisili/asalnya
d. Memiliki Penanggung Jawab Cabang dibuktikan dengan Fotokopi KTP Kepala Cabang
Perusahaan.
e. Surat Keputusan pengangkatan Kepala Cabang
f. Bukti kunjungan kapal milik dan/atau kapal charter yang telah dilegalisir oleh Otoritas
Pelabuhan/Unit Penyelenggara Pelabuhan/ Adpel/ Kakanpel setempat.
g. Rekomendasi/pendapat tertulis dari Otoritas Pelabuhan/Unit Penyelenggara
Pelabuhan/ Adpel/ Kakanpel setempat.
3.
Demikian permohonan kami, bilamana disetujui kami menyatakan bersedia mematuhi
semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kegiatan
tersebut. Atas perkenan Bapak, kami ucapkan terimakasih.
PEMOHON,
PT. .......................................................
ttd, cap & Materai 6000
(Nama Jelas)
Direktur Utama
Tembusan Yth. :
1.
Menteri Perhubungan
2.
Dirjen Perhubungan laut
3.
Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
4.
Adpel/Kakanpel ......................................