25. Formulir Izin Usaha Bongkar Muat Barang

CONTOH PERMOHONAN :
KOP PERUSAHAAN/ BADAN USAHA / KOPERASI/ PO. *)
Alamat :
Nomor Telepon :
…………………., …………………
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………………….
: 1 (satu) berkas
: Pemohonan IZIN USAHA
BONGKAR MUAT
Kepada
Yth. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung
u.p. Kepala BP2TPM
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
di-
PANGKALPINANG
1.
Dengan memperhatikan PP No 20 Tahun 2010 tentang Angkutan di Perairan dan
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 14 Tahun 2002 tentang Penyelenggaraan dan
Pengusahaan Bongkar Muat Barang dari dan ke kapal, dengan ini kami mengajukan
permohonan izin usaha bongkar muat.
2.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk
melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari :
a. Fotokopi Akta Pendirian/Perubahan perusahaan.
b. Fotokopi Pengesahan Akta Pendirian/Perubahan perusahaan dari pihak yang berwenang. (untuk
Jenis PT disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM)
c. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
d. Memiliki Penanggung Jawab dibuktikan dengan Fotokopi KTP Direktur Perusahaan.
e. Memiliki modal usaha sesuai ketentuan (sebagaimana ketentuan Pasal 6 ayat (3) KM 14 Tahun
2002) :
1) Modal Dasar Perusahaan yg beroperasi di Pelabuhan Utama : Rp. 1.000.000.000,2) Modal Dasar Perusahaan yg beroperasi di Pelabuhan Regional : Rp. 500.000.000,3) Modal Dasar Perusahaan yg beroperasi di Pelabuhan Lokal : sesuai penetapan Gubernur.
f. Menempati tempat usaha baik berupa milik sendiri maupun sewa, yang dibuktikan dengan Surat
Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari instansi yang
berwenang (kepala desa/kelurahan).
g. Memiliki sekurang-kurangnya 1 (satu) orang tenaga ahli kualifikasi ahli nautika atau ahli
ketatalaksanaan pelayaran niaga, yang dibuktikan dengan sertifikat/ijazah tenaga ahli tersebut
h. Daftar peralatan yang dimiliki, termasuk meliputi : forklift, pallet, ship side-net, rope sling,
rope net, dan wire net
i. Rekomendasi/pendapat tertulis dari Otoritas Pelabuhan/Unit Penyelenggara Pelabuhan/ Adpel/
Kakanpel setempat terhadap keseimbangan penyediaan dan permintaan kegiatan usaha bongkar
muat.
j. Izin PMA dari BKPM (khusus bagi usaha patungan/ joint venture)
3.
Demikian permohonan kami, bilamana disetujui kami menyatakan bersedia mematuhi
semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kegiatan
tersebut. Atas perkenan Bapak, kami ucapkan terimakasih.
PEMOHON,
PT. .......................................................
ttd, cap & Materai 6000
(Nama Jelas)
Direktur Utama
Tembusan Yth. :
1.
Menteri Perhubungan
2.
Dirjen Perhubungan laut
3.
Kepala Dinas Perhubungan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
4.
Adpel/Kakanpel ......................................