Checklist Persyaratan

No.
/
Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Pertanahan Yang Menjadi Kewenangan Daerah
 Izin Mendirikan Bangunan Kelas B
Data Pemohon
Nama Pemohon
:
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon
:
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp
:
Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan
 Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA):
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
 Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
 NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
 Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Prasyarat : (Baru, Pemecahan, Legalisasi, Salinan)
 IPTB (Izin Pelaksana Teknis Bangunan) atas nama penanggung jawab perencana arsitektur, konstruksi, dan instalasi [Fotokopi










yang dilegalisasi]
Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
SIPPT, jika luas tanah >5.000m2 [Fotokopi]
Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu Rencana Tata Letak Bangunan (RTLB)) [Fotokopi]
Izin Mendirikan Prasarana (IMP), jika membangun prasarana [Fotokopi]
Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL UPL) [Fotokopi]
Izin Peil Bangunan [Fotokopi]
Analisis Dampak Lalu Lintas [Fotokopi]
Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah [Fotokopi]
Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna
Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
Lulus sidang TABG (Tim Ahli Bangunan Gedung) jika bangunan masuk dalam kategori sesuai Pergub 129 Tahun 2012 Tentang
Tata Cara Pemberian Pelayanan di Bidang Perizinan Bangunan. Kriteria dan persyaratan dapat diunduh di http://bit.ly/2ac3gH8
Persyaratan : (Baru, Pemecahan, Legalisasi, Salinan)
 Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi]
 Perjanjian Pemenuhan Kewajiban (PPK) SIPPT, jika luas tanah di atas 5.000m2
 Gambar dan lampiran yang direncanakan oleh perencana yang memiliki IPTB:
 Gambar dan perhitungan konstruksi (yang di dalamnya termasuk laporan penyelidikan tanah)
 Gambar Instalasi Arus Kuat (LAK)
 Gambar Instalasi Arus Lemah (LAL)
 Gambar Sanitasi Drainase Pemipaan (SDP)
 Gambar Transportasi dalam Gedung (TDG), jika terdapat gondola, lift, eskalator, dan lain-lain
 Gambar Tata Udara Gedung (TUG)
 Denah rencana jalur evakuasi dan mitigasi kebakaran
Catatan:
Gambar rancangan:
a. Dicetak sebanyak 6 set dengan ukuran kertas minimal A3
b. Diberi kop gambar (bertandatangan pemohon, tertulis nama pemohon, lokasi, jenis bangunan, judul gambar, skala, tanda tangan IPTB)
Catatan