Checklist Persyaratan

No.
/
Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Lingkungan Hidup
Izin Lingkungan - Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
Data Pemohon
Nama Pemohon
:
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon
:
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp
:
Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data
di atas kertas bermaterai Rp 6.000
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA):
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor

ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
mengalami perubahan
NPWP Badan Hukum

Jika dikuasakan
 Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Prasyarat :
 Persetujuan Kerangka Acuan Analisis Dampak Lingkungan (KA ANDAL) [Fotokopi]
 Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) [Fotokopi]
 Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna
Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
 a. Jika bangunan atau gedung:

o Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 [Fotokopi]
o Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
b. Jika jalur atau utilitas:
o Izin Prinsip Gubernur mengenai Rencana Jalur [Fotokopi]
o Survey dan Perencanaan Trase Jalan, Jembatan, Salur
Persyaratan :





Catatan
Persyaratan Dasar
MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga
Surat penunjukan konsultan atau surat penunjukan penyusun dokumen dari pemrakarsa
Tim penyusun dokumen atau konsultan:
o Sertifikat kompetensi, 1 (satu) orang ketua tim dan 2 (dua) orang anggota tim penyusun AMDAL [Fotokopi]
o Daftar riwayat hidup penyusun studi AMDAL 3 (tiga) tahun terakhir
o Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat dalam
penyusunan dokumen
o Sertifikat registrasi konsultan perusahaan penyusun dokumen lingkungan [Fotokopi]
Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
o Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) dan SKKL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun
2012 Lampiran II dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani direksi dan dibubuhi stempel perusahaan Foto
situasi satu minggu terkahir di lokasi rencana kegiatan
o Dokumen KA ANDAL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran I dilengkapi dengan kata pengantar
yang ditandatangani direksi dan distempel perusahaan
o Hasil analisa laboratorium terakreditasi dan teregistrasi
o Kajian Manajemen Rekayasa lalu Lintas (KMRLL) atau AMDAL Lalin
o Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
o Gambar perspektif rencana kegiatan atau gambar struktur bangunan dari arsitek perencana
o Foto situasi terakhir di lokasi rencana kegiatan
o Hasil konsultasi publik yang meliputi:

Berita acara yang ditandatangani lurah

Daftar absen

Foto pelaksanaan berwarna dan bertanggal

Bukti pengumuman media massa [Fotokopi]

Pengumuman di papan pengumuman lokasi kegiatan atau kelurahan setempat [Fotokopi]

Surat persetujuan warga berupa penunjukan 2 (dua) orang wakil masyarakat yang duduk saat sidang dan
ditandatangani lurah [Fotokopi]

Hasil kuisioner masyarakat sekitar