SURAT PERNYATAAN Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………........ 2020, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………………………………………………… Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………… Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………… Nomor Induk Siswa (NIS) : ……………………………………………………………………………………… Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ............................................................................................ Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………… Benar-benar TIDAK Memiliki Kendaraan Roda 2. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dpergunakan sebagaimana mestinya. Dinyatakan di : ………………………………….. Pada tanggal : …………………………………… Mengetahui, Yang menyatakan, Orangtua/Wali Calon Mahasiswa …………………………………… ……………………………………………. orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan** Ketua RT Tetangga Terdekat …………………………………… ……………………………………………. Nama terang dan tanda tangan** Nama terang dan tanda tangan**
