Document

KOP PERUSAHAAN
Jakarta, ………………………………..
Nomor
Lampiran
Perihal
: …………………………………
Kepada
: …………………………………
Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu
: Permohonan Sertifikasi Laik
Satu Pintu
Operasi Pembangkitan dan Jaringan Provinsi DKI Jakarta
Distribusi Tenaga Listrik (Genset)
di
Tempat
Berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 78 Tahun 2001 tentang “
Usaha Penyediaan Tenaga Listrik dan Usaha Penunjang Tenaga Listrik di Provinsi DKI
Jakarta”, dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Laik Operasi (SLO)
Pembangkitan dan Jaringan distribusi Tenaga Listrik (Genset)
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
dan Paspor;
3. Kartu Keluarga (KK);
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan
yang dikeluarkan oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
6. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika
Akta Pendirian mengalami perubahan;
7. NPWP Badan Hukum;
8. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
9. Izin Operasional Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri, jika untuk
kepentingan sendiri [Fotokopi];
10. Izin Operasional Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Umum, jika untuk
kepentingan umum [Fotokopi];
11. Sertifikat Laik Operasi (SLO) terdahulu jika perpanjangan;
12. Surat Penunjukan Lembaga Inspeksi Teknik (terakreditasi atau yang telah memiliki
IUJPTL bidang pemeriksaan dan pengujian instalasi tenaga listrik);
13. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a. Biodata perusahaan;
b. Lokasi instalasi;
c. Gambar instalasi dan tata letak;
d. Jenis dan kapasitas instalasi (termasuk spesifikasi peralatan dan standar yang
digunakan);
e. Gambar diagram garis tunggal instalasi.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Jakarta, …………………………………………
Pemohon
ttd + stempel
…………………………………………
(nama jelas & jabatan)
KOP PERUSAHAAN
DATA KELENGKAPAN PERMOHONAN
SERTIFIKAT LAIK OPERASI (SLO)
A. UMUM
1. Nama Perusahaan
2. Kelompok Usaha
3. Alamat Perusahaan
4.
5.
6.
7.
: ……………………………………………………………..
: BUMN / BUMD / Koperasi / Swasta / Pemerintah *)
: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
No. Telp/Faks/Email : ……………………………………………………………...
Izin Untuk
: Pembangkit / Transmisi / Distribusi
*)
Lokasi Pembangkit
: ……………………………………………………………..
Kel. ………………………….. Kec. ……………………..
Kotamadya ………………………… Kode Pos …….....
Alasan Mengajukan Permohonan
: ……………………………………………...
……………………………………………...
B. URAIAN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
1. Perkiraan Konsumsi Listrik
: ………………………… (per hari/bulan/tahun**)
2. Sumber Energi Listrik
: Suplai Utama Sebesar ……. Oleh ….………….
Suplai Pendukung Sebesar …….. Oleh ………
(jika ada)
3. Energi yang digunakan
: Air / Bensin / Solar / Gas / Kayu / Batubara *)
4. Penggunaan***)
:
Utama (dibangkitkan terus-menerus untuk
melayani sendiri keperluan tenaga listriknya)
Cadangan (dibangkitkan sewaktu-waktu untuk
menjamin keandalan penyediaan listrik/untuk
mendukung sumber utama)
Darurat (dibangkitkan hanya pada saat terjadi
gangguan/sumber utama padam)
Sememtara (dibangkitkan untuk kegiatan yang
bersifat sementara, termasuk jenis pembangkit
Portable)
C. DATA TEKNIS
1. Data mesin penggerak
Data Mesin
Penggerak (Air/Diesel/dll)
Merk
Tipe
Nomor Serial
Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm
I
II
III
IV
I
II
III
IV
2. Data generator
Data Generator
Merk
Tipe
Nomor Serial
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
KVA
KW
Volt
Amp
Cos 
Rpm
3. Gardu
a. Jumlah gardu
b. Jumlah daya terpasang
c. Jumlah transformator
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
4. Jaringan Transmisi
a. Panjang transmisi
b. Penampang kawat penampang
c. Penampang kabel tanah
d. Tegangan
e. Bahan pengantar
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: Tembaga / Almunium
*)
5. Jaringan distribusi
a. Panjang distribusi
b. Penampang kawat penampang
c. Penampang kabel tanah
d. Tegangan
e. Bahan pengantar
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: Tembaga / Almunium
*)
6. Jangka Waktu Pelaksanan Kegiatan Pembangunan
a. Dimulai tanggal
: ……………………………………
b. Direncanakan selesai dalam waktu
: ……………tahun …………bulan
D. KETERANGAN TENAGA AHLI
1. Nama
: ……………………………………………………………...
2. Pendidikan formal
: ……………………………………………………………...
3. Sertifikasi
: ……………………………………………………………...
4. Kewarganegaraan
: ……………………………………………………………...
5. Pengalaman
: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
E. LAIN-LAIN
1. Sambungan listrik dari pihak lain
a. Daya tersambung : ……………………………………………………………...
b. Dari perusahaan
: ……………………………………………………………...
2. Jarak daerah usaha
a. Dari jaringan transmisi PLN
: ……………………………………………...
b. Dari jaringan distribusi PLN
: ……………………………………………...
F. LAMPIRAN
1. Gambar situasi / tata lingkungan
2. Gambar rencana jaringan transmisi
3. Gambar rencana jaringan distribusi
4. Gambar rencana instalasi
Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Jakarta, ………………………………….
Pemohon
ttd + materai + stempel
………………………………………
(nama jelas & jabatan)
Keterangan:
* : Pilih salah satu atau isikan yang sesuai
** : Coret yang tidak perlu
*** : Pilih salah satu yang sesuai