LP 08

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR TOLITOLI
Jalan Daud Lapau No 01 Tolitoli 94515
“ PRO JUSTITIA ”
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / 08 / I I 2017 / Lantas / Res - Tolitoli
--------- Pada hari ini Sabtu Tanggal 26 Bulan Januari Tahun 2000 Tujuh Belas jam 20.00 wita, saya :
---------------------------------------------------------- HENDRA -------------------------------------------------Pangkat Brigadir Polisi Kepala Nrp 85050122 pekerjakan pada kantor Polisi tersebut,telah menerima berita /
pemberitahuan tentang terjadinya kecelakaan lalulintas dari Anggota Polsek Damsel Pada : ------------------------1. Hari, tanggal, jam terjadinya
: Kamis, 26 Januari 2017 sekitar jam 18.30 Wita.
kecelakaan lalulintas
2. Nama tempat kecelakaan lalulintas
: Jln.Trans Desa Kombo Kec.Damsel Kab.Tolitoli
3. Pokok-pokok kejadian
a. Tabrakan antara
: Sepeda Motor Dan Mobil ( Tabrak Lari )
b. Kendaraan slip/lepas kendali dsb
: c. Jenis kendaraan yang terlibat
: - Sepeda Yamaha Mio Soul GT Warna Ungu Plat Dasar
Hitam dengan Mobil Merk/Jenis Suzuki Carry Pickup
Warna Putih Tanpa Plat Nomor ( Melarikan Diri ).
d. korban
: 1 ( Satu ) orang.
e. Dan sebagainya
:
4. Identitas pengemudi yang terlibat
:- Pengendara Sepeda motor Merk/ jenis Yamaha Mio Soul
GT Warna Ungu Plat Dasar Hitam :
Nama : Hj.SUMARNI , Umur : 59
Tahun, Agama :
Islam
, Pekerjaan : URT , Suku : Bugis
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Desa Kombo
Kec.Dampal Selatan Kab.Tolitoli
- Pengemudi Mobil Merk/Jenis Suzuki Carry Pickup Warna
Putih Tanpa Plat Nomor ( Dalam Lidik )
5. Keadaan jasmani dan rohani Pengemudi
: Pengendara Sepeda Motor Mengalami luka berat
6. Keadaan cuaca jalan dan arus lalulintas
: Sore Hari Cuaca Cerah,Kondisi jalan Lurus dan Arus
Lalulintas Sepi.
7. Gambar Posisi kendaran di TKP
: Terlampir.
8. Identitas kendaraan yang terlibat
: Sepeda motor Merk/ jenis Yamaha Mio Soul GT Warna
Ungu Plat Dasar Hitam Dengan Mobil Merk/Jenis Suzuki
Carry Pickup Warna Putih Tanpa Plat Nomor ( Melarikan
Diri ).
9. Identitas saksi- saksi
: 1.Nama : SAMSUDIN
, Umur : 42 Tahun, Agama
:islam
,Pekerjaan : Tani
, Suku :Bugis
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Desa Kombo
Kec.Dampal Selatan Kab.Tolitoli.
10. Akibat tabrakan
a. Korban Manusia
:1 Nama : Hj.SUMARNI , Umur : 59
Tahun, Agama :
Islam
, Pekerjaan : URT , Suku : Bugis
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Desa Kombo
Kec.Dampal Selatan Kab.Tolitoli.
- Korban Pr . Hj.SUMARNI Mengalami Luka Pada Kepala
Bagian belakang,Dahi bengkak,Luka Lecet Pada tangan
korban di rujuk ke rumah sakit Kota Palu.
( LUKA BERAT ).
11. Kerusakan benda / materil
: 12. Kerugian materil di nilai dengan uang
: Rp. 500.000 ( Lima Ratus Rupiah )
13. Keterangan singkat asal mula kecelakaan : Pada saat Pr. Hj SUMARNI dengan mengendarai sepeda
motor Yamaha Mio soul GT warna Ungu dari arah Ds.
Kombo hendak ketempat acara pengantin di Ds. Soni dan
tiba-tiba dari arah belakang datang mobil Suzuki Carry Pick
Up warna Putih dengan kecepatan tinggi dan menabrak
pengendara sepeda motor dari arah belakang dan
kemudian pengemudi mobil tersebut melarikan diri dari
tempat kejadian dan korban dibantu warga sekitar ke
puskesmas terdekat.
14. Kesimpulan sementara
: Dalam Lidik.
15. Barang yang di sita
: -1 ( Satu ) Unit Sepeda Motor Merk/ jenis Honda Beat
Warna Putih DN 4719 DM Plat Dasar Hitam.
----Demikianlah Laporan polisi ini di buat dengan sebenarnya mengingat kekuatan sumpah jabatan kemudian
di tutup dan di tanda tangani di Tolitoli Pada Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun tersebut di atas ----------------------Yang Menerima Laporan
HENDRA
BRIPKA NRP 85050122
MENGETAHUI
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR TOLITOLI
KASAT LANTAS
AHMAD BAGUS HARUN,SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75050266