KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA-

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR TOLITOLI
Jalan Daud Lapau No 01 Tolitoli 94515
“ PRO JUSTITIA ”
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / 02 / I I 2017 / Lantas / Res - Tolitoli
--------- Pada hari ini Minggu Tanggal 01 Bulan Januari Tahun 2000 Tujuh Belas jam 20.00 wita, saya :
---------------------------------------------------------- HENDRA -------------------------------------------------Pangkat Brigadir Polisi Kepala Nrp 85050122 pekerjakan pada kantor Polisi tersebut,telah menerima berita /
pemberitahuan tentang terjadinya kecelakaan lalulintas Pada : ---------------------------------------------------------------1. Hari, tanggal, jam terjadinya
: Minggu, 01 Januari 2017 sekitar jam 19.00 Wita.
kecelakaan lalulintas
2. Nama tempat kecelakaan lalulintas
: Simpang Tiga Jln.Jend.Sudriman Dan Jln.Magamu
Kec.Baolan Kec.Baolan Kab.Tolitoli
3. Pokok-pokok kejadian
a. Tabrakan antara
: Sepeda Motor Dan Sepeda Motor
b. Kendaraan slip/lepas kendali dsb
: c. Jenis kendaraan yang terlibat
: - Sepeda motor Merk/ jenis Yamaha Honda Beat Warna
Hitam DN 4229 VO Plat Dasar Hitam Dengan Sepeda
Motor Yamaha M3 Warna Putih DN 2022 DR Plat Dasar
Hitam
d. korban
: 4 ( Empat ) orang.
e. Dan sebagainya
:
4. Identitas pengemudi yang terlibat
:- Pengendara Sepeda motor Merk/ jenis Honda Beat Warna
Hitam DN 4229 VO Plat Dasar Hitam :
Nama : FADLIANSAH , Umur : 18
Tahun, Agama :
islam
, Pekerjaan : Swasta , Suku : Gorontalo
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Jln.Magamu
Kec.Baolan Kab.Tolitoli.( 0822-7134-9021 )
- Pengemudi Sepeda Motor Yamaha M3 Warna Putih DN
2022 DR Plat Dasar Hitam :
Nama : STEVI OKTAVIANI WORAN , Umur : 25
Tahun, Agama : Kristen
, Pekerjaan : Pelajar , Suku :
Minahasa
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat :
Jln.Panjaitan Kel.Panasakan kec.Baolan.
5. Keadaan jasmani dan rohani Pengemudi
: Kedua Pengendara Sepeda Motor mengalami luka
6. Keadaan cuaca jalan dan arus lalulintas
: Malam Hari Cuaca Cerah,Kondisi jalan Simpang Tiga
beraspal dan Arus Lalulintas ramai.
7. Gambar Posisi kendaran di TKP
: Terlampir.
8. Identitas kendaraan yang terlibat
: Sepeda motor Merk/ jenis Honda Beat Warna Hitam DN
4229 VO Plat Dasar Hitam Dengan Sepeda Motor Yamaha
M3 Warna Putih DN 2022 DR Plat Dasar Hitam.
9. Identitas saksi- saksi
: 1.Nama : REGINA TOKALA , Umur : 45 Tahun, Agama
:islam
,Pekerjaan : URT
, Suku :Manado
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Kel.Panasakan
Kec.Baolan Kab.Tolitoli.(Boncengan Pr.STEVI )
2.Nama : MOH.WAHYU KUNCORO
, Umur : 15
Tahun, Agama : islam
,Pekerjaan : pelajar
, Suku
:Jawa
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat :
Jln.Magamu Kec.Baolan Kab.Tolitoli.( 0822 – 9251 –
6141 )
10. Akibat tabrakan
a. Korban Manusia
:1 Nama : STEVI OKTAVIANI WORAN , Umur : 25
Tahun, Agama : Kristen
, Pekerjaan : Pelajar , Suku :
Minahasa
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat :
Jln.Panjaitan Kel.Panasakan kec.Baolan.
2 Nama : FADLIANSAH , Umur : 18
Tahun, Agama :
islam
, Pekerjaan : Swasta , Suku : Gorontalo
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Jln.Magamu
Kec.Baolan Kab.Tolitoli.
3. Nama : JOSHUA , Umur : 5
Tahun, Agama : Kristen
, Pekerjaan : , Suku : Manado
,Kewarganegaraan :
Indonesia, Alamat : Kel.Panasakan Kec.Baolan Kab.Tolitoli
.( Boncengan Pr.STEVI )
11. Kerusakan benda / materil
12. Kerugian materil di nilai dengan uang
13. Keterangan singkat asal mula kecelakaan
14. Kesimpulan sementara
15. Barang yang di sita
4. Nama : REGINA TOKALA
, Umur : 45 Tahun, Agama
:islam
,Pekerjaan : URT
, Suku :Manado
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Kel.Panasakan
Kec.Baolan Kab.Tolitoli
- Korban Pr.STEVI OKTAVIANI WORAN Mengalami Patah
pergelangan tangan kiri.
( LUKA BERAT ).
- Korban Pr.REGINA TOKALA Mengalami Luka Robek Pada
kepala bagian belakang serta sadarkan diri
( LUKA BERAT).
-Korban Lk.JOSHUA mengalami sakit pada dada serta
sadarkan diri.
( LUKA RINGAN )
-Korban Lk.FADLIANSAH mengalami Luka Pada Lutut kaki
kanan
( LUKA RINGAN )
: : Rp. 500.000 ( Lima Ratus Rupiah )
: Pada saat lelaki FADLIANSYAH dengan mengendarai
sepeda motor Sepeda motor Merk/ jenis Honda Beat
Warna Hitam DN 4229 VO Plat Dasar Hitam dengan
membonceng lelaki WAHYU dari arah lapangan haji hayun
hendak pulang kerumah di jln.magamu dan saat melintasi
simpang tiga Jln.jend.sudirman dan Jln.Magamu dengan
posisi pengendara Lk.FADLIANSAH hendak belok kanan
dan datang dari arah jln.daud lapau pengendara sepeda
motor Sepeda Motor Yamaha M3 Warna Putih DN 2022
DR Plat Dasar Hitam yang dikendarai Pr.STEVI dengan
membonceng Pr.REGINA dan Lk.JOSHUA dan kedua
kendaraan terlibat kecelakaan.
: Pengendara sepeda motor lelaki YAYAN mengendarai
sepeda motornya dengan kecepatan tinggi dan berkendara
dalam pengaruh minuman keras.
: -1 ( Satu ) Unit Sepeda motor Merk/ jenis Honda Beat
Warna Hitam DN 4229 VO Plat Dasar Hitam.
- 1 ( Satu ) Unit Sepeda Motor Yamaha M3 Warna Putih DN
2022 DR Plat Dasar Hitam.
- 1 Buah SIM C Atas Nama : STEVI OKTAVIANI WORAN.
- 1 Buah STNK Ats Nama : STEVI OKTAVIANI WORAN DN
2022 DR.
- 1 Buah STNK Ats Nama : MUSTARI RAHARJO DN 4229
VO.
----Demikianlah Laporan polisi ini di buat dengan sebenarnya mengingat kekuatan sumpah jabatan kemudian
di tutup dan di tanda tangani di Tolitoli Pada Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun tersebut di atas ----------------------Yang Menerima Laporan
MENGETAHUI
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR TOLITOLI
KASAT LANTAS
AHMAD BAGUS HARUN,SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75050266
HENDRA
BRIPKA NRP 85050122