LP 34(1)

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR TOLITOLI
Jalan Daud Lapau No 01 Tolitoli 94515
“ PRO JUSTITIA ”
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / 34 / III I 2017 / Lantas / Res - Tolitoli
--------- Pada hari ini Minggu Tanggal 12 Bulan Maret Tahun 2000 Tujuh Belas jam 18.00 wita, saya :
---------------------------------------------------------- HENDRA ---------------------------------------------Pangkat Brigadir Polisi Kepala Nrp 85050122 pekerjakan pada kantor Polisi tersebut,telah menerima berita /
pemberitahuan tentang terjadinya kecelakaansw lalulintas Dari Anggota Polsek Dampal Utara Pada : -----------1. Hari, tanggal, jam terjadinya
: Minggu, 12 Maret 2017 sekitar jam 16.45 Wita.
kecelakaan lalulintas
2. Nama tempat kecelakaan lalulintas
: Jln.Trans Desa Sese Kec.Dampal Utara Kab.Tolitoli
3. Pokok-pokok kejadian
a. Tabrakan antara
: Sepeda Motor Dan Mobil
b. Kendaraan slip/lepas kendali dsb
: c. Jenis kendaraan yang terlibat
: - Sepeda Motor Merk/Jenis Honda Kharisma Warna Hitam
Tanpa Plat Nomor Dengan Mobil Merk/Jenis Toyota Hilux
Pick Up Warna Silver DN 8009 DE Plat Dasar Hitam..
d. korban
: 1 ( Satu ) orang.
e. Dan sebagainya
:
4.Identitas pengemudi yang terlibat
: - Pengendara Sepeda Motor Merk/Jenis Honda Kharisma
Warna Hitam Tanpa Plat Nomor :
Nama : ABDUL RAHMAN , Umur : 54 Tahun, Agama :
Islam ,Pekerjaan : Tani
Suku : Bugis
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Desa Sese
Kec.Dampal Utara Kab.Tolitoli.
- Pengemudi Mobil Merk/Jenis Toyota Hilux Pick Up Warna
Silver DN 8009 DE Plat Dasar Hitam :
Nama : MUNAWIR , Umur : 32 Tahun, Agama : Islam
, Pekerjaan : Sopir
, Suku : Bugis
,Kewarganegaraan :
Dusun I Desa Ogoamas
Kab.Donggala.
5. Keadaan jasmani dan rohani Pengemudi
: Pengendara sepeda motor mengalami luka berat serta tidak
sadarkan diri dan meninggal dunia dalam perawatan
dirumah sakit mokopido tolitoli.
6. Keadaan cuaca jalan dan arus lalulintas
: Sore Hari Cuaca Cerah,Kondisi jalan Lurus beraspal dan
Arus Lalulintas sepi.
7. Gambar Posisi kendaran di TKP
: Terlampir.
8. Identitas kendaraan yang terlibat
: Sepeda Motor Merk/Jenis Honda Kharisma Warna Hitam
Tanpa Plat Nomor Dengan Mobil Merk/Jenis Toyota Hilux
Pick Up Warna Silver DN 8009 DE Plat Dasar Hitam
9. Identitas saksi- saksi
: 1.Nama : , Umur : Tahun, Agama :
,Pekerjaan :
, Suku :
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat :
10. Akibat tabrakan
a. Korban Manusia
11. Kerusakan benda / materil
12. Kerugian materil di nilai dengan uang
:1 Nama : ABDUL RAHMAN , Umur : 54 Tahun, Agama :
Islam ,Pekerjaan : Tani
Suku : Bugis
,Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Desa Sese
Kec.Dampal Utara Kab.Tolitoli.
- Korban Lk . ABDUL RAHMAN Mengalami Luka Robek
Pada Kepala bagian belakang sebelah kanan,Lebam Mata
Kanan.
( MENINGGAL DUNIA )
: : Rp. 1.000.000 ( Satu Juta Rupiah ).
13. Keterangan singkat asal mula kecelakaan
14. Kesimpulan sementara
15. Barang yang di sita
: Pada saat lelaki ABDUL RAHMAN dengan mengendarai
sepeda motor Honda Kharisma Warna Hitam Tanpa Plat
Nomor keluar dari lorong desa sese memasuki jln.Trans
Sulawesi desa sese dan kemudian dengan kecepatan tinggi
datang Mobil Toyota Hilux Pick Up Warna Silver DN 8009
DE dari arah kecamatan Dampal Utara hendak menuju kea
rah Dampal Selatan sehingga tidak dapat lagi menguasai
laju mobilnya dan menabrak pengendara sepeda motor
pada bagian tengah sehingga menyebabkan terjadinya
kecelakaan.
: Pengemudi mobil mengendarai kendaraannya dengan
kecepatan tinggi dan pengendara sepeda motor tidak
konsentrasi saat memasuki jalan utama tanpa melihat situasi
di sekitar jalan.
: -1 ( Satu ) Unit Sepeda Motor Merk/Jenis Honda Kharisma
Warna Hitam Tanpa Plat Nomor.
- 1 ( Satu ) Unit Mobil Merk/Jenis Toyota Hilux Pick Up
Warna Silver DN 8009 DE Plat Dasar Hitam.
----Demikianlah Laporan polisi ini di buat dengan sebenarnya mengingat kekuatan sumpah jabatan kemudian
di tutup dan di tanda tangani di Tolitoli Pada Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun tersebut di atas ----------------------Yang Menerima Laporan
HENDRA
BRIPKA NRP 85050122
MENGETAHUI
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR TOLITOLI
KASAT LANTAS
AHMAD BAGUS HARUN,SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75050266