LP 58

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH
RESOR TOLITOLI
Jl. Daud Lapau No. 1 Tolitoli
“ PRO JUSTITIA”
LAPORAN POLISI
Nomor : LP / 58 / IV I 2017 / Lantas / Res- Tolitoli
-------- Pada hari ini Rabu Tanggal 19 April Tahun 2000 Tujuh belas jam 08.00 wita, saya : --------------------------------------------------------------------------------- H A R W AN S A -----------------------------------------------------------Pangkat Bripka Nrp 80020689, pekerjakan pada kantor Polisi tersebut, telah menerima berita/pemberitahuan
Masyarakat tentang terjadinya kecelakaan lalulintas.-------------------------------------------------------------------------1. Hari, tanggal, jam terjadinya
:
Hari Selasa tanggal 18 April 2017 sekitar jam 16.20
wita.
:
Jln Trans Sulawesi Desa Silondou Kec. Basi Dondo
kab. Tolitoli.
Kecelakaan Lalulintas
2. Nama tempat kecelakaan lalulintas
3. Pokok-pokok kejadian
a. Tabrakan antara
b. Korban
c. Kendaraan slip/lepas kendali dsb
d. Jenis kendaraan yang terlibat
e. Dan sebagainya
4. Identitas pengemudi yang terlibat
5. Keadaan jasmani dan rohani
Pengemudi Setelah Terjadi Kecelakaan
6. Keadaan cuaca jalan dan arus
Lalulintas
:
Sepeda motor Dengan Mobil
:
1 (Satu) Orang.
: : - Sepeda motor merk Yamaha Vixion Warna Biru Putih
No. Pol. DN 6258 DQ Plat dasar hitam.
- Mobil Ambulance merk Star/maven warna Putih No Pol
DN 9430 DG Plat dasar merah.
: : - Pengendara Sepeda motor merk Yamaha Vixion Warna
Biru Putih No. Pol. DN 6258 DQ Plat dasar hitam Nama
: EKO BUDI SETYO, Umur : 18 Tahun, Agama : Islam,
Pekerjaan : Swasta, suku : Jawa, Alamat : Dsn Mekar
Jaya Desa Silondou Kec. Basi Dondo Kab. Tolitoli.
- Pengemudi Mobil Ambulance merk Star/maven warna
Putih No Pol DN 9430 DG Plat dasar merah. Nama :
NASAR, Umur : 55 Tahun, Agama : Islam, Pekerjaan :
PNS, suku : Kaili, Alamat : Desa Tende Kec. Galang
Kab. Tolitoli.
: - Pengendara sepeda motor yamaha mengalami luka
Berat dan pengemudi mobil Tidak mengalami luka.
:
Keadaan Cuaca Sore hari, kondisi
beraspal arus lalulintas Sepi.
jalan Menikung
7. Gambar Posisi kendaran di TKP
8. Identitas kendaraan yang terlibat
:
Terlampir
: - 1 (satu) unit Sepeda motor merk Yamaha Vixion Warna
Biru Putih No. Pol. DN 6258 DQ Plat dasar hitam.
- 1 (satu) unit Mobil Ambulance merk Star/maven warna
Putih No Pol DN 9430 DG Plat dasar merah.
9. Identitas saksi-saksi
: - Nama : PIKO, Umur : 38 Tahun, Agama : Islam,
Pekerjaan : Swasta, suku : Batak, Alamat : Desa
Silondou Kec. Basi Dondo Kab. Tolitoli.
10. Akibat tabrakan
a. Korban Manusia
b. Mati , Luka Berat dsb
: - Nama : EKO BUDI SETYO, Umur : 18 Tahun, Agama :
Islam, Pekerjaan : Swasta, suku : Jawa, Alamat : Dsn
Mekar Jaya Desa Silondou Kec. Basi Dondo Kab.
Tolitoli. mengalami luka di bibir, bengkak di mata,lecet
lutut kiri,lecet siku kiri, lecet lengan kiri, lecet bahu kiri,
lecet dada kanan, dan kepala pusing akibat benturan.
Robek Pada Pantat sebelah kiri.
: - Lelaki EKO BUDI SETYO (luka Berat).
11. Kerusakan benda / materil
: -
12. Kerugian materil di nilai dengan uang
: - Rp 3.000.000, ( Tiga juta) rupiah.
Ke halaman -2-................
-213. Keterangan singkat asal mula kecelakaan
:
Pada saat Lelaki NASAR mengemudikan Mobil
Ambulance merk Star/maven warna Putih No Pol DN
9430 DG Plat dasar merah dengan membawa pasien
yang akan melahirkan dari desa basi dondo hendak
menuju ke rumah sakit umum mokopido Tolitoli dan
saat melintasi jalan tersebut tiba-tiba datang
pengendara sepeda motor Lelaki EKO BUDI SETYO
dalam keadaan menikung dengan kecepatan tinggi dan
terjatuh serta terseret sehingga membentur pada mobil
ambulance sehingga terjadi kecelakaan.
14. Kesimpulan sementara
:
Pengendara sepeda motor Lelaki EKO BUDI SETYO
mengendarai sepeda motor dengaqn kecepatan tinggi
sehingga terjadi kecelakaan tersebut.
15. Barang yang di sita
:
:
-
16. Orang yang di tahan
-
----Demikianlah Laporan polisi ini di buat dengan sebenarnya mengingat kekuatan sumpah jabatan
kemudian di tutup dan di tanda tangani di Tolitoli Pada Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun tersebut di atas
Yang Menerima Laporan
HARWANSA
BRIPKA NRP 80020689
MENGETAHUI
an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR TOLITOLI
KASAT LANTAS
AHMAD BAGUS HARUN, SH
INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75050266