Jakarta, ...... .......................... 20 .... Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas

Jakarta, ...... .......................... 20 ....
Nomor
:
Lampiran : 1 (satu) berkas
Ha
: Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan Kelas A
(IMB Kelas A)
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Jalan
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota Administrasi
Kode Pos
: ...........................................................................
:
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
Bersama ini mengajukan permohonan izin untuk kegiatan :
Baru
Pemecahan
Legalisasi
Salinan
Bangunan
Pada Lokasi
Jalan
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota Administrasi
Kode Pos
: ...........................................................................
:
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
Dengan kelengkapan tersebut pada lampiran berupa :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP), Jika WNI;
4. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, Jika WNA;
5. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan:
a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan
yang dikeluarkan oleh:
1. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
2. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
3. Pengadilan Negeri, jika CV;
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
6. NPWP Badan Hukum;
7. Jika dikuasakan:
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
b. KTP orang yang diberi kuasa;
8. IPTB (Izin Pelaksana Teknis Bangunan) atas nama penanggung jawab perencana
arsitektur, konstruksi, dan instalasi [Fotokopi yang dilegalisasi];
9. Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi];
10. SIPPT, jika luas tanah >5.000m2 [Fotokopi];
11. Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu Rencana Tata Letak
Bangunan (RTLB)) [Fotokopi];
12. Izin Mendirikan Prasarana (IMP), jika membangun prasarana [Fotokopi];
13. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL UPL) [Fotokopi];
14. Izin Peil Bangunan [Fotokopi];
15. Analisis Dampak Lalu Lintas [Fotokopi];
16. Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah [Fotokopi];
17. Lulus sidang TABG (Tim Ahli Bangunan Gedung) jika bangunan masuk dalam
kategori sesuai Pergub 129 Tahun 2012 Tentang Tata Cara Pemberian Pelayanan
di Bidang Perizinan Bangunan. Kriteria dan persyaratan dapat diunduh di
http://bit.ly/2ac3gH8
18. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP
adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai,
Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi];
19. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi];
20. Perjanjian Pemenuhan Kewajiban (PPK) SIPPT, jika luas tanah di atas 5.000 m2;
21. Gambar dan lampiran yang direncanakan oleh perencana yang memiliki IPTB:
a. Gambar dan perhitungan konstruksi (yang di dalamnya termasuk laporan
penyelidikan tanah);
b. Gambar Instalasi Arus Kuat (LAK);
c. Gambar Instalasi Arus Lemah (LAL);
d. Gambar Sanitasi Drainase Pemipaan (SDP);
e. Gambar Transportasi dalam Gedung (TDG);
f. Gambar Tata Udara Gedung (TUG);
g. Denah rencana jalur evakuasi dan mitigasi kebakaran.
Catatan:
Gambar rancangan:
a. Dicetak sebanyak 6 set dengan ukuran kertas minimal A3;
b. Diberi kop gambar (bertandatangan pemohon, tertulis nama pemohon, lokasi, jenis
bangunan, judul gambar, skala, tanda tangan IPTB).
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses menjadi IMB Kelas A.
Pemohon
(………………………)
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN RETRIBUSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Wajib
Retribusi/Nama
Pemohon
Alamat
Pekerjaan / Jabatan
: ................................................................................................
: ..................................................................................................
..................................................................................................
: ..................................................................................................
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membayar retribusi terutang sesuai dengan
nilai yang tercantum dalam Nota Perhitungan Retribusi terhadap Berkas Konsultasi
PIMB No. ............................... tanggal .............................. yang jadwal pembayarannya
telah ditetapkan oleh Suku Dinas Perizinan Bangunan Kota Administrasi Jakarta
Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika kewajiban pembayaran retribusi tersebut
di atas tidak dipenuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Jakarta, .........................................
Yang Membuat Pernyataan
Wajib Retribusi,
materai Rp. 6000
(........................................)
SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN JALAN MASUK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
No. KTP
Alamat
- Jalan
- RT/RW
- Kel.
- Kec.
- Kota Administrasi
:
:
:
:
:
:
:
:
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Dalam hal ini bertindak selaku pemilik tanah berlokasi di :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....................................
Sesuai surat tanah :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................................
Dengan ini menyatakan memberikan izin penggunaan jalan masuk menuju sebidang
tanah yang berbatasan langsung dengan tanah saya, yang dimiliki oleh :
Nama
: ...............................................................................................
No. KTP
: ...............................................................................................
Alamat
:
- Jalan
: ...............................................................................................
- RT/RW
: ...............................................................................................
- Kel.
: ...............................................................................................
- Kec.
: ...............................................................................................
- Kota Administrasi
: ...............................................................................................
berlokasi di :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................
sesuai surat
tanah.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ....................................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000
( ........................................)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
: .....................................................................................................
No. KTP
: .....................................................................................................
NPWP
: .....................................................................................................
Alamat Email
: .....................................................................................................
.....................................................................................................
No. Telepon / HP
: .....................................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ...............
m2 yang berlokasi di :
Jalan
:
Kota
Sesuai dengan
data-data
Surat Tanah
:
:
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
2. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain.
3. Bahwa saya akan membongkar bangunan eksisting yang tidak sesuai dengan izin
(apabila ada), sebelum melaksanakan pembangunan sesuai izin yang diajukan.
4. Bahwa saya bersedia untuk membongkar bangunan eksisting terhadap permohonan
mendirikan bangunan baru.
5. Bahwa dalam kegiatan membangun saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang
tercantum dalam izin yang saya terima.
6. Bahwa saya akan membangun SRAH (Sumur Resapan Air Hujan) sesuai yang
tercantum dalam izin.
7. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang saya lampirkan.
8. Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan
atau pernyataan saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya.
9. Bahwa dengan berdirinya bangunan dan beroperasinya bangunan tersebut tidak
berdampak dan mencemari terhadap lingkungan dan mematuhi segala ketentuan
perundang-undangan tentang bangunan dalam Wilayah Provinsi DKI Jakarta.
10. Bahwa dengan berdirinya bangunan yang dimohon tersebut, akses jalan dari
dalam dan menuju lokasi dimaksud serta ketentuan parkir tidak menimbulkan
masalah dengan pihak lain dan tidak mengganggu lingkungan sekitarnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.
Jakarta, ....................................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000
( ........................................)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Bidang Usaha
Jenis Usaha
Sub - Jenis Usaha
Jabatan
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini
adalah Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...................................
Pemohon,
materai
6000
( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan