"FORMULIR IMB KELAS D" Jakarta, ...... .......................... 20 .... Nomor
advertisement
Jakarta, ...... .......................... 20 .... Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Ha : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kelas D (IMB Kelas D) Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan …………… di Jakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jalan RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota Administrasi Kode Pos : ........................................................................... : : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... Bersama ini mengajukan permohonan izin untuk kegiatan : Baru Pemecahan Legalisasi Salinan Bangunan Pada Lokasi Jalan RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota Administrasi Kode Pos : ........................................................................... : : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... Dengan kelengkapan tersebut pada lampiran berupa : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Jika WNI; 4. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, Jika WNI; 5. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Usaha dilengkapi dengan: a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: 1. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; 2. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; 3. Pengadilan Negeri, jika CV; b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 6. NPWP Badan Hukum; 7. Jika dikuasakan: a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; b. KTP orang yang diberi kuasa; 8. Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]; 9. Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu Rencana Tata Letak Bangunan (RTLB)) [Fotokopi]; 10. Lulus sidang TABG (Tim Ahli Bangunan Gedung) jika bangunan masuk dalam kategori sesuai Pergub 129 Tahun 2012 Tentang Tata Cara Pemberian Pelayanan di Bidang Perizinan Bangunan. Kriteria dan persyaratan dapat diunduh di http://bit.ly/2ac3gH8 11. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]; 12. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi]; 13. Surat Keterangan dari Bank yang menyatakan persetujuan untuk mengurus IMB, jika sertifikat sedang diagunkan; 14. Akta Jual Beli atau Akta Hibah atau Akta Waris yang dikeluarkan oleh Notaris/ PPAT, jika nama pemohon berbeda dengan nama yang tertera di bukti kepemilikan tanah [Fotokopi yang dilegalisasi oleh Notaris/ PPAT]. Catatan: Gambar arsitektur: a. Dicetak sebanyak 5 set gambar arsitektur; b. Dicetak dengan ukuran minimal A3 untuk hardcopy; c. Dilampirkan dengan CD yang berisi softcopy gambar arsitektur; d. Terdiri atas gambar situasi, denah, tampak dua arah, potongan dua arah, detail sumur resapan air hujan (SRAH), pagar, instalasi pengolahan air limbah; e. Diberi kop gambar (ditandatangani pemohon, tertulis nama pemohon, lokasi, jenis bangunan, judul gambar, skala). Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses menjadi IMB Kelas D. Pemohon (………………………) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN RETRIBUSI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Wajib Retribusi/Nama Pemohon Alamat Pekerjaan / Jabatan : ................................................................................................ : .................................................................................................. .................................................................................................. : .................................................................................................. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membayar retribusi terutang sesuai dengan nilai yang tercantum dalam Nota Perhitungan Retribusi terhadap Berkas Konsultasi PIMB No. ............................... tanggal .............................. yang jadwal pembayarannya telah ditetapkan oleh Suku Dinas Perizinan Bangunan Kota Administrasi Jakarta Selatan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika kewajiban pembayaran retribusi tersebut di atas tidak dipenuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jakarta, ......................................... Yang Membuat Pernyataan Wajib Retribusi, materai Rp. 6000,- (........................................) SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN JALAN MASUK Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama No.KTP Alamat - Jalan - RT/RW - Kel. - Kec. - Kota Administrasi : : : : : : : : ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Dalam hal ini bertindak selaku pemilik tanah berlokasi di : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .................................... Sesuai surat tanah : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ............................................................................................ Dengan ini menyatakan memberikan izin penggunaan jalan masuk menuju sebidang tanah yang berbatasan langsung dengan tanah saya, yang dimiliki oleh : Nama : ............................................................................................... No.KTP : ............................................................................................... Alamat : - Jalan : ............................................................................................... - RT/RW : ............................................................................................... - Kel. : ............................................................................................... - Kec. : ............................................................................................... - Kota Administrasi : ............................................................................................... berlokasi di : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................................................................. sesuai surat tanah................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... ........................................................................................................... Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, .................................... Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000,- ( ........................................) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ..................................................................................................... No.KTP : ..................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................... Alamat Email : ..................................................................................................... No. Telepon / HP : ..................................................................................................... Alamat (sesuai KTP) : ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ............... m2 yang berlokasi di : Jalan : Kota Sesuai dengan data-data Surat Tanah : : .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. 2. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain. 3. Bahwa saya akan membongkar bangunan eksisting yang tidak sesuai dengan izin (apabila ada), sebelum melaksanakan pembangunan sesuai izin yang diajukan. 4. Bahwa saya bersedia untuk membongkar bangunan eksisting terhadap permohonan mendirikan bangunan baru. 5. Bahwa dalam kegiatan membangun saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang tercantum dalam izin yang saya terima. 6. Bahwa saya akan membangun SRAH (Sumur Resapan Air Hujan) sesuai yang tercantum dalam izin. 7. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang saya lampirkan. 8. Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan atau pernyataan saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. 9. Bahwa dengan berdirinya bangunan dan beroperasinya bangunan tersebut tidak berdampak dan mencemari terhadap lingkungan dan mematuhi segala ketentuan perundang-undangan tentang bangunan dalam Wilayah Provinsi DKI Jakarta. 10. Bahwa dengan berdirinya bangunan yang dimohon tersebut, akses jalan dari dalam dan menuju lokasi dimaksud serta ketentuan parkir tidak menimbulkan masalah dengan pihak lain dan tidak mengganggu lingkungan sekitarnya. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Jakarta, .................................... Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000 ( ........................................) Jakarta, ............................. 20 ...... Nomor : Lampiran : 1 Berkas Permohonan IMB Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gratis (IMB Gratis) Kepada Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan ……………….. di Jakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perorangan/Badan Hukum : Nama : Alamat - di : - RT/RW : / - Kel. : .................................... - Kec. : .................................... - Kota : .................................... Administrasi - Kode Pos : Bersama ini mengajukan permohonan izin untuk kegiatan : Mendirikan Baru Mengubah/Memperbaiki Membongkar Menambah Bangunan Pada Lokasi - di : ................................................................... : : - RT/RW - Kel. - Kec. - Kota Administrasi - Kode Pos : / : .................................... : .................................... : .................................... Menetapkan : Dengan kelengkapan tersebut pada lampiran berupa : Fotokopi KTP KRK, RTLB Fotokopi Tanda Lunas PBB Gbr. Rencana Arsitektur Fotokopi Surat Tanah Fotokopi IPTB Berlegalisir ................................ ............................... Fotokopi NPWP ................................ ................................ ................................ Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses menjadi IMB. Pemohon, ( ..................................................... ) SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA Nomor (*) : ......................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ..................................................................................................... No.KTP : ..................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................... Alamat Email : ..................................................................................................... ..................................................................................................... No. Telepon / HP : ..................................................................................................... Alamat (sesuai KTP) : ..................................................................................................... Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ............... m2 yang berlokasi di : Jalan : .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. Kota : .................................................................................................. : No. ............................................ Tgl. .................................... No. ............................................ Tgl. .................................... No. ............................................ Tgl. .................................... Sesuai dengan data-data Surat Tanah 2. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain. 3. Bahwa jika ada gugatan dari pihak lain terkait status kepemilikan tanah akan menjadi tanggung jawab pemohon. 4. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen kepemilikan tanah yang saya lampirkan dan apabila dikemudian hari terbukti salah satu dari dokumen yang menjadi persyaratan dalam permohonan IMB tidak benar atau palsu, maka izin yang diberikan bersedia dibatalkan dan dicabut kembali. 5. Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan atau pernyataan saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Jakarta, .................................... Pemohon Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- ( ........................................) Keterangan : *) : Diisi oleh petugas PTSP SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBANGUN SESUAI GAMBAR PERENCANAAN ARSITEKTUR Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa sesungguhnya akan mematuhi persyaratan dan ketentuan yang diberikan dalam permohonan penggambaran IMB gratis yang diselenggarakan oleh Nama Alamat : : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… PTSP, termasuk akan menerima hasil gambar perencanaan arsitektur yang diberikan dan membangunnya sesuai dalam permohonan IMB yang saya ajukan. Apabila dikemudian hari bangunan yang dibangun tidak sesuai gambar perencanaan yang dimohonkan dalam IMB maka saya bersedia membongkar bangunan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, .....................................20........ materai Rp. 6000,- (...................................................) SURAT PERNYATAAN MEMENUHI KETENTUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………... Menyatakan bahwa saya akan memenuhi ketentuan persyaratan IMB Gratis dengan point-point sebagai berikut: 1. Sesungguhnya bangunan yang dibangun berdasarkan gambar perencanaan arsitektur yang disertakan dalam permohonan IMB akan ditempati / ditinggali oleh saya sendiri dan keluarga; 2. Bangunan di pergunakan sebagai rumah tinggal; 3. Bangunan dengan IMB yang saya mohonkan tersebut merupakan bangunan tempat tinggal saya dan keluarga satu-satunya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi point-point diatas, maka saya bersedia membongkar bangunan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ...............................20......... materai Rp. 6000,- (...................................................) SURAT PERNYATAAN TANAH KOSONG / BANGUNAN TUA Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa lokasi tanah yang dimohonkan untuk permohonan izin mendirikan bangunan diatas dalam kondisi berupa lahan kosong tanpa ada bangunan berdiri di atas nya atau bangunan tua. Nama / No. KTP : Lokasi Tanah : ……………………………………………………………………… No.KTP : ……………………………………................................ ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi point-point diatas, maka saya bersedia membongkar bangunan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ...............................20......... materai Rp. 6000,- (...................................................) KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Bidang Usaha Jenis Usaha Sub - Jenis Usaha Jabatan : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ................................... Pemohon, materai 6000 ( ................................................... ) Nama Jelas dan Tanda tangan
