Document
advertisement
KOP PERUSAHAAN (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan) Alamat ….. No Telp ….. Jakarta, …………………………………. Nomor Lampiran Perihal : : : ………………………… 1 (satu) berkas Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Izin Mendirikan Bangunan Kelas C Yth. Kepada Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan ..... Di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, (Untuk Perorangan) Nama Pemohon : Alamat : No. Telp / HP Jenis Usaha : : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha) (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan) Nama Pemohon : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. No. Telp / HP : …………………………………………………………………. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………………. Bidang Usaha : …………………………………………………………………. Jenis Usaha : …………………………………………………………………. Sub-jenis Usaha : …………………………………………………………………. Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kelas C. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan Izin Mendirikan Bangunan Kelas C seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id. Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kelas C ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih. Pemohon. Ttd dan/atau cap diatas materai Rp. 6000 ………………. (Jabatan) FORMULIR DATA ISIAN 1. Nama Pemohon 2. Alamat : : 3. 4. 5. 6. 7. 8. : : : : : : No. Telp / HP Email NIK Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Permohonan Izin 9. Nama Bangunan 10. Alamat Bangunan : : …………………………………………………………………. Jalan : ……………………………………….. RT / RW : ……………………………………….. Kelurahan : ……………………………………….. Kecamatan : ……………………………………….. Kota Administrasi : ……………………………………….. Kode Pos : ……………………………………….. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. Laki-laki / Perempuan * Baru Membongkar Pemecahan Mengubah / Memperbaiki Legalisasi Menambah Salinan Menetapkan …………………………………………………………………. Jalan : ……………………………………….. RT / RW : ……………………………………….. Kelurahan : ……………………………………….. Kecamatan : ……………………………………….. Kota Administrasi : ……………………………………….. Kode Pos : ……………………………………….. Pemohon. ………………. *) Coret yang tidak perlu SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN RETRIBUSI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemohon Alamat : : Pekerjaan / Jabatan : ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membayar retribusi terutang sesuai dengan nilai yang tercantum dalam Nota Perhitungan Retribusi terhadap Berkas Konsultasi PIMB No. ............................... tanggal .............................. yang jadwal pembayarannya telah ditetapkan oleh Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan ..... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika kewajiban pembayaran retribusi tersebut di atas tidak dipenuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jakarta,…………………..…… Yang Membuat Pernyataan Wajib Retribusi, Ttd dan/atau cap diatas materai Rp. 6000 (……………….) SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN JALAN MASUK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Alamat : : : ................................................................................................................. ................................................................................................................. Jalan : ............................................................................. RT / RW : ............................................................................. Kelurahan : ............................................................................. Kecamatan : ............................................................................. Kota Administrasi : ............................................................................. Dalam hal ini bertindak selaku pemilik tanah yang berlokasi di ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Sesuai Surat Tanah ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Dengan ini menyatakan memberikan izin penggunaan jalan masuk menuju sebidang tanah yang berbatasan langsung dengan tanah saya, yang dimiliki oleh Nama : ................................................................................................................. NIK : ................................................................................................................. Alamat : Jalan : ............................................................................. RT / RW : ............................................................................. Kelurahan : ............................................................................. Kecamatan : ............................................................................. Kota Administrasi : ............................................................................. Yang berlokasi di ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Sesuai Surat Tanah ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,…………………..…… Yang Membuat Pernyataan, Ttd dan/atau cap diatas materai Rp. 6000 (……………….) SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK NPWP Email No. Telp. / HP Alamat (sesuai KTP) : : : : : : ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Jalan : ............................................................................. RT / RW : ............................................................................. Kelurahan : ............................................................................. Kecamatan : ............................................................................. Kota Administrasi : ............................................................................. Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut 1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan berlokasi di : Jalan RT / RW Kelurahan Kecamatan Kota Administrasi memiliki sebidang tanah seluas : : : : : ............... m 2 yang ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. Sesuai dengan surat tanah ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 2. 3. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain. Bahwa saya akan membongkar bangunan eksisting yang tidak sesuai dengan izin (apabila ada), sebelum melaksanakan pembangunan sesuai izin yang diajukan. 4. Bahwa saya bersedia untuk membongkar bangunan eksisting terhadap permohonan mendirikan bangunan baru. 5. Bahwa dalam kegiatan membangun saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang tercantum dalam izin yang saya terima. 6. Bahwa saya akan membangun SRAH (Sumur Resapan Air Hujan) sesuai yang tercantum dalam izin. 7. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang saya lampirkan. 8. Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan atau pernyataan saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. 9. Bahwa dengan berdirinya bangunan dan beroperasinya bangunan tersebut tidak berdampak dan mencemari terhadap lingkungan dan mematuhi segala ketentuan perundang-undangan tentang bangunan dalam Wilayah Provinsi DKI Jakarta. 10. Bahwa dengan berdirinya bangunan yang dimohon tersebut, akses jalan dari dalam dan menuju lokasi dimaksud serta ketentuan parkir tidak menimbulkan masalah dengan pihak lain dan tidak mengganggu lingkungan sekitarnya. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Jakarta,…………………..…… Yang Membuat Pernyataan, Ttd dan/atau cap diatas materai Rp. 6000 (……………….) SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBANGUN SESUAI GAMBAR PERENCANAAN ARSITEKTUR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Alamat : : : ................................................................................................................. ................................................................................................................. Jalan : ............................................................................. RT / RW : ............................................................................. Kelurahan : ............................................................................. Kecamatan : ............................................................................. Kota Administrasi : ............................................................................. Menyatakan bahwa sesungguhnya akan mematuhi persyaratan dan ketentuan yang diberikan dalam permohonan penggambaran IMB Gratis yang diselenggarakan oleh PTSP, termasuk akan menerima hasil gambar perencanaan arsitektur yang diberikan dan membangunnya sesuai dalam permohonan IMB yang saya ajukan. Apabila dikemudian hari bangunan yang dibangun tidak sesuai gambar perencanaan yang dimohonkan dalam IMB maka saya bersedia membongkar bangunan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,…………………..…… Yang Membuat Pernyataan, Ttd dan/atau cap diatas materai Rp. 6000 (……………….) SURAT PERNYATAAN AKAN MEMENUHI KETENTUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Alamat : : : ................................................................................................................. ................................................................................................................. Jalan : ............................................................................. RT / RW : ............................................................................. Kelurahan : ............................................................................. Kecamatan : ............................................................................. Kota Administrasi : ............................................................................. Menyatakan bahwa saya akan memenuhi ketentuan persyaratan IMB Gratis dengan point-point sebagai berikut : 1. Sesungguhnya bangunan yang dibangun berdasarkan gambar perencanaan arsitektur yang disertakan dalam permohonan IMB akan ditempati / ditinggali oleh saya sendiri dan keluarga; 2. Bangunan di pergunakan sebagai rumah tinggal; dan 3. Bangunan dengan IMB yang saya mohonkan tersebut merupakan bangunan tempat tinggal saya dan keluarga satu-satunya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi point-point di atas, maka saya bersedia membongkar bangunan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,…………………..…… Yang Membuat Pernyataan, Ttd dan/atau cap diatas materai Rp. 6000 (……………….) SURAT PERNYATAAN TANAH KOSONG / BANGUNAN TUA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Alamat : : : ................................................................................................................. ................................................................................................................. Jalan : ............................................................................. RT / RW : ............................................................................. Kelurahan : ............................................................................. Kecamatan : ............................................................................. Kota Administrasi : ............................................................................. Menyatakan bahwa lokasi tanah yang dimohonkan untuk permohonan izin mendirikan bangunan diatas dalam kondisi berupa lahan kosong tanpa ada bangunan berdiri di atas nya atau bangunan tua. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan di atas, maka saya bersedia membongkar bangunan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,…………………..…… Yang Membuat Pernyataan, Ttd dan/atau cap diatas materai Rp. 6000 (……………….) LAMPIRAN FOTO LOKASI TERBARU 1. Foto Kondisi Lapangan Tanggal Pengambilan Foto : …………………. 2. Foto Kondisi Lapangan Tanggal Pengambilan Foto : …………………. Menyatakan bahwa foto lokasi lahan yang saya lampirkan adalah benar sesuai dengan kondisi lapangan seperti foto di atas. Jakarta,…………………..…… Ttd dan/atau cap diatas materai Rp. 6000 (……………….)
