berita acara pemeriksaan setempat
advertisement
TO - 1 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Ijin Toko Obat Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Jl. Jemursari 197 diSURABAYA Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Toko Obat dengan data-data sebagai berikut : 1. Pemohon a. Nama Pemohon b. Alamat dan Nomor Telepon : …….……………………………….. : ……………………………………... ……………………………………… c. Nomor Kartu Tanda Penduduk : …………………….……………….. d. Pekerjaan Sekarang : ……………………………………... ……………………………………… e. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………... ( NPWP ) 1. Toko Obat a. Nama Toko Obat b. A l a m a t c. Nomor Telepon d. Kecamatan e. Propinsi : .……………………………………. : …………………………………….. : ………..…………………………… : ………….…………………………. : …………………………………….. 3. Penanggung jawab a. Nama Asisten Apoteker b. A l a m a t c. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. Bersama permohonan ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. Salinan / fotokopi Surat Izin Kerja,Ijazah,Sumpah Asisten Apoteker. Salinan / fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon & Asisten Apoteker. Salinan / fotokopi denah bangunan. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak. 5. Foto copy Surat ljin Mendirikan Bangunan. 6. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Asisten Apoteker Penanggung Jawab Toko Obat. 7. Surat Pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang obatobatan. 8. Surat Pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan sanggup dilakukan pembinaan / pengawasan. 9. Asli dan salinan / fotokopi surat izin atasan ( bagi Asisten Apoteker Pegawai Negeri, anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya ). 10.Foto Copy Surat Ijin Gangguan ( HO ) dari Pemerintah Kota Surabaya. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih. Surabaya, ……………………… P e m o h o n, ( ………………………) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………….. Pendidikan / Tahun lulus : ……………………………………………………….. Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Nomor SIK : ……………………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Asisten Apoteker penaggung jawab Toko Obat : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Surabaya, Yang membuat pernyataan MATERAI Rp.6000,- ( …………………………… ) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. No SIK : ……………………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi / toko obat lain Surabaya, Yang membuat pernyataan MATERAI Rp.6000,- ( …………………………… ) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………….. Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. No KTP : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………….. Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran dan sanggup mematuhi Peraturan Perundang – undangan di bidang Obat, juga sanggup dilakukan pembinaan / pengawasan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Surabaya, Yang membuat pernyataan MATERAI Rp.6000,- ( …………………………… ) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………….. Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Nomor KTP : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………….. Menyatakan bahwa saya : 1. Sanggup melakukan pencatatan / administrasi obat- obatan antara lain menyediakan blanko pesanan obat, blanko kartu stok, dan lain-lain. 2. Sanggup membuat laporan pengeluaran obat-obatan per tri bulan dan mengirimkan ke Dinas Keschatan Kota Surabaya JI. Jcmursari 197 Surabaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Surabaya, Yang membuat pernyataan MATERAI Rp.6000,- ( …………………………… ) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………….. Pendidikan / Tahun lulus : ……………………………………………………….. Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….. Nomor SIK / SP : ……………………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melayani Resep Narkotik & Psikotropik, Resep Racikan dan Penjualan obat - obatan dalam jumlah besar. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, Yang membuat pernyataan MATERAI Rp.6000,- ( …………………………… ) Contoh Papan Toko Obat Nama Toko Obat : Pcnanggung Jawab : No. S.I.T.O : Alamat Toko Obat : Tidak menerima resep dokter Keterangan 1. Ukuran Minimal Papan : Panjang : 60 cm Lebar : 40 cm 2. Bcsar Minimal Tulisan : Tinggi Huruf : 5 cm Tebal Huruf : 5 mm 3. Tulisan warna Hitam di atas dasar warna Putih Contoh Papan Toko Obat Nama Toko Obat : Pcnanggung Jawab : No. S.I.T.O : Alamat Toko Obat : Tidak menerima resep dokter Keterangan 1. Ukuran Minimal Papan : Panjang : 60 cm Lebar : 40 cm 2. Bcsar Minimal Tulisan : Tinggi Huruf : 5 cm Tebal Huruf : 5 mm 3. Tulisan warna Hitam di atas dasar warna Putih KOP SURAT SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : ……………………………………………………….. NIP : ……………………………………………………….. Jabatan : ……………………………………………………….. Memberikan ijin kcpada : ……………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………….. NIP : ……………………………………………………….. Jabatan : ……………………………………………………….. Untuk melaksanakan pekerjaan diluar jam dinas sejauh tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Surabaya, Kepala …………………… …………………………… NIP:
