Jakarta, ...... .......................... 20 .... Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Ha : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kelas B (IMB Kelas B) Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta …………………………… di Jakarta Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jalan RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota Administrasi Kode Pos : ........................................................................... : : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... Bersama ini mengajukan permohonan izin untuk kegiatan : Baru Pemecahan Legalisasi Salinan Bangunan Pada Lokasi Jalan RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota Administrasi Kode Pos : ........................................................................... : : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... Dengan kelengkapan tersebut pada lampiran berupa : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), Jika WNI; 4. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, Jika WNA; 5. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan: a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: 1. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; 2. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; 3. Pengadilan Negeri, jika CV; b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 6. NPWP Badan Hukum; 7. Jika dikuasakan: a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; b. KTP orang yang diberi kuasa; 8. IPTB (Izin Pelaksana Teknis Bangunan) atas nama penanggung jawab perencana arsitektur, konstruksi, dan instalasi [Fotokopi yang dilegalisasi]; 9. Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]; 10. SIPPT, jika luas tanah >5.000m2 [Fotokopi]; 11. Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu Rencana Tata Letak Bangunan (RTLB)) [Fotokopi]; 12. Izin Mendirikan Prasarana (IMP), jika membangun prasarana [Fotokopi]; 13. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL UPL) [Fotokopi]; 14. Izin Peil Bangunan [Fotokopi]; 15. Analisis Dampak Lalu Lintas [Fotokopi]; 16. Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah [Fotokopi]; 17. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]; 18. Lulus sidang TABG (Tim Ahli Bangunan Gedung) jika bangunan masuk dalam kategori sesuai Pergub 129 Tahun 2012 Tentang Tata Cara Pemberian Pelayanan di Bidang Perizinan Bangunan. Kriteria dan persyaratan dapat diunduh di http://bit.ly/2ac3gH8 19. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi]; 20. Perjanjian Pemenuhan Kewajiban (PPK) SIPPT, jika luas tanah di atas 5.000m2; 21. Gambar dan lampiran yang direncanakan oleh perencana yang memiliki IPTB: a. Gambar dan perhitungan konstruksi (yang di dalamnya termasuk laporan penyelidikan tanah); b. Gambar Instalasi Arus Kuat (LAK); c. Gambar Instalasi Arus Lemah (LAL); d. Gambar Sanitasi Drainase Pemipaan (SDP); e. Gambar Transportasi dalam Gedung (TDG), jika terdapat gondola, lift, eskalator, dan lain-lain; f. Gambar Tata Udara Gedung (TUG); g. Denah rencana jalur evakuasi dan mitigasi kebakaran. Catatan: Gambar rancangan: a. Dicetak sebanyak 6 set dengan ukuran kertas minimal A3; b. Diberi kop gambar (bertandatangan pemohon, tertulis nama pemohon, lokasi, jenis bangunan, judul gambar, skala, tanda tangan IPTB) Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses menjadi IMB Kelas B. Pemohon (………………………) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN RETRIBUSI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Wajib Retribusi/Nama Pemohon Alamat : ................................................................................................ Pekerjaan / Jabatan : .................................................................................................. : .................................................................................................. .................................................................................................. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membayar retribusi terutang sesuai dengan nilai yang tercantum dalam Nota Perhitungan Retribusi terhadap Berkas Konsultasi PIMB No. ............................... tanggal .............................. yang jadwal pembayarannya telah ditetapkan oleh Suku Dinas Perizinan Bangunan Kota Administrasi Jakarta Selatan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika kewajiban pembayaran retribusi tersebut di atas tidak dipenuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jakarta, ......................................... Yang Membuat Pernyataan Wajib Retribusi, materai Rp. 6000 (........................................) SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN JALAN MASUK Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama No. KTP Alamat - Jalan - RT/RW - Kel. - Kec. - Kota Administrasi : : : : : : : : ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Dalam hal ini bertindak selaku pemilik tanah berlokasi di : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .................................... Sesuai surat tanah : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ............................................................................................ Dengan ini menyatakan memberikan izin penggunaan jalan masuk menuju sebidang tanah yang berbatasan langsung dengan tanah saya, yang dimiliki oleh : Nama : ............................................................................................... No. KTP : ............................................................................................... Alamat : - Jalan : ............................................................................................... - RT/RW : ............................................................................................... - Kel. : ............................................................................................... - Kec. : ............................................................................................... - Kota Administrasi : ............................................................................................... berlokasi di : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................................................................. sesuai surat tanah................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... ........................................................................................................... Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, .................................... Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000 ( ........................................) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ..................................................................................................... No. KTP : ..................................................................................................... NPWP : ..................................................................................................... Alamat Email : ..................................................................................................... No. Telepon / HP : ..................................................................................................... Alamat (sesuai KTP) : ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ............... m2 yang berlokasi di : Jalan : Kota Sesuai dengan data-data Surat Tanah : : .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. 2. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain. 3. Bahwa saya akan membongkar bangunan eksisting yang tidak sesuai dengan izin (apabila ada), sebelum melaksanakan pembangunan sesuai izin yang diajukan. 4. Bahwa saya bersedia untuk membongkar bangunan eksisting terhadap permohonan mendirikan bangunan baru. 5. Bahwa dalam kegiatan membangun saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang tercantum dalam izin yang saya terima. 6. Bahwa saya akan membangun SRAH (Sumur Resapan Air Hujan) sesuai yang tercantum dalam izin. 7. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang saya lampirkan. 8. Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan atau pernyataan saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. 9. Bahwa dengan berdirinya bangunan dan beroperasinya bangunan tersebut tidak berdampak dan mencemari terhadap lingkungan dan mematuhi segala ketentuan perundang-undangan tentang bangunan dalam Wilayah Provinsi DKI Jakarta. 10. Bahwa dengan berdirinya bangunan yang dimohon tersebut, akses jalan dari dalam dan menuju lokasi dimaksud serta ketentuan parkir tidak menimbulkan masalah dengan pihak lain dan tidak mengganggu lingkungan sekitarnya. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Jakarta, .................................... Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- ( ........................................) KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Bidang Usaha Jenis Usaha Sub - Jenis Usaha Jabatan : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, ................................... Pemohon, materai 6000 ( ................................................... ) Nama Jelas dan Tanda tangan