DATA PENDIRIAN PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS A. NAMA PERUSAHAAN PILIHAN Pilihan Pertama NAMA PERUSAHAAN Pilihan Kedua Pilihan Ketiga B PENDIRI PERUSAHAAN NO NAMA LENGKAP NO. KTP Lampirkan fotokopi KTP setiap pendiri perusahaan C MODAL PERUSAHAAN (dalam rupiah) Jumlah Modal Dasar Jumlah modal ditempatkan dan disetor oleh pemegang saham D. PEMEGANG SAHAM NO NAMA LENGKAP JUMLAH SAHAM (Rp) Lampirkan fotokopi KTP atau NPWP jika pemegang saham adalah perusahaan E. TEMPAT DAN KEDUDUKAN PERUSAHAAN Berkedudukan di (kota/kabupaten) : Alamat Perusahaan : DATA PENDIRIAN PERUSAHAAN PERSEROAAN TERBATAS Tempat Usaha/Kantor : Gedung Perkantoran Kawasan Industri Kawasan Pergudangan Pertokoan Pusat Perbelanjaan Ruko/Rukan Gedung Apartemen Virtual Office Lainnya, jelaskan Status Tempat/Kantor : Sewa/Kontrak Milik Sendiri Lampirkan fotokopi bukti sewa/kontrak atau bukti kepemilikan tempat usaha/kantor E MAKSUD DAN TUJUAN PERUSAHAAN Bidang Usaha : Perdagangan Jasa Konsultan Bisnis & Manajemen Industri Pemborong/kontraktor Pertambangan Perencana/Pengawas Konstruksi Showroom/Bengkel Usaha Pariwisata Usaha Forwarding Jasa Bidang usaha lain atau jenis kegiatan usaha jelaskan; Jenis Barang atau Jasa Yang diperdagangan (dalam SIUP) Alat tulis kantor Komputer Mekanikal/Elektrikal Alat telekomunikasi Jasa periklanan Mesin & suku cadangnya Jasa piranti lunak Alat pertanian/perkebunan Lainnya, jelaskan DATA PENDIRIAN PERUSAHAAN PERSEROAAN TERBATAS F. SUSUNAN PENGURUS Jabatan pengurus perusahaan terdiri dari seorang Direktur dan seorang Komisaris, apabila terdapat lebih dari seorang Direktur atau Komisaris maka salah satu dapat diangkat dan ditetapkan sebagai Direktur Utama atau Komisaris Utama NO NAMA LENGKAP JABATAN Lampirkan fotokopi KTP dan NPWP setiap pengurus (Direktur dan Komisaris) Demikian data pendirian Perseroan Terbatas ini dibuat dan ditandatangani oleh saya sebagai salah satu pendiri Perseroan Terbatas (PT). Tanggal, …………………………………………… Nama dan tanda tangan Persyaratan; Fotokopi KTP para pendiri perusahaan Fotokopi KTP atau NPWP pemegang saham Fotokopi KTP dan NPWP pengurus (direktur dan komisaris) Melampirkan surat kuasa pendirian perusahaan Melampirkan surat pernyataan modal Melampirkan surat pernyataan bersedia diangkat menjadi Direktur atau Komisaris Melampirkan surat pernyataan kebenaran data Melampirkan bukti kontrak atau surat perjanjian sewa tempat usaha/kantor atau melampirkan bukti kepemilikan Melampirkan surat kuasa permohonan pendaftaran NPWP (setelah akta dibuat) Photo Direktur Utama/Pimpinan perusahaan