- P2T Provinsi Jawa Timur

A. SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor
: …….
Lampiran : …….
Perihal
: Permohonan Izin Usaha
Jasa Penunjang Tenaga Listrik
(IUJPTL)
……………………………, ……, ……., ……
Yth. Sdr. Administrator Pelayanan
Perizinan Terpadu (P2T)
Provinsi Jawa Timur
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga
Listrik yaitu usaha jasa ……….(sebutkan jenis usahanya sesuai Peraturan Pemerintah No.
62 Tahun 2012/sesuai Sertifikat Badan Usaha)………….dalam :
1. Bidang ...................................... Subbidang ......................................
2. Bidang ...................................... Subbidang ......................................
3. Bidang ...................................... Subbidang ......................................
Dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1. Persyaratan Administratif
a. Identitas pemohon (fotocopy warna KTP dan NPWP Direktur);
b. Akta pendirian badan usaha;
c. Profil badan usaha (visi, misi, struktur organisasi);
d. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan (fotocopy warna NPWP perusahaan);
e. Surat keterangan domisili dari instansi yang berwenang;
f. Daftar Pengalaman Kerja dan Peralatan Kerja.
2. Persyaratan Teknis
a. Sertifikat badan usaha (fotocopy warna);
b. Surat Penunjukkan/Penetapan Penanggung Jawab Teknik (dari perusahaan);
c. Sertifikat kompetensi tenaga teknik (fotocopy warna sktt);
d. Dokumen sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Nasional Indonesia
(manual mutu, prosedur mutu dan instruksi kerja).
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu*), kami ucapkan terima
kasih.
*) Sesuaikan dengan keperluan
**) Surat Permohonan dan persyaratan dimasukkan kedalam odner (diplong), tidak dijilid
Hormat kami,
Jabatan
tanda tangan, meterai, dan stempel
(Nama Lengkap)
B. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
KOP SURAT BADAN USAHA
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN
IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK
A.
B.
Data Administrasi
1. Nama Pemohon
:
2. Alamat Pemohon
:
3. Nomor Identitas Pemohon
:
4. NPWP Pemohon
:
5. Nama Badan Usaha
:
6. Alamat Badan Usaha
:
7. Telp./HP./Faks Badan Usaha
:
8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon
o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal
:
Notaris
:
o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal
:
Notaris
:
9. Kepemilikan Saham
- Asing
:
- Dalam Negeri
:
10. NPWP Badan Usaha
:
11. Izin Usaha Jasa Penunjang TL
:
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
…%
…%
..................................................
..................................................
Data Teknis
a.
b.
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Penerbit Sertifikat
Masa Berlaku Sertifikat
:
:
..................................................
..................................................
Data Penanggung Jawab Teknik dan Tenaga Teknik
Tenaga Teknik
Penanggung Jawab Teknik
No
1.
Bidang
Usaha
Sub
Bidang
Usaha
Nama
Nomor
Register
Unit
Kompetensi
1…
….
….
2.
Nama
Nomor
register
Unit
Kompetensi
….
1….
2…
dst
1…
2…
dst
1…
2…
dst
….
1…
2…
dst
1…
2…
dst
1…
2…
dst
1…
2…
dst
1…
2…
dst
1…
2…
dst
1…
2…
dst
…
2…
Sertifikat Kompetensi
Sertifikat Kompetensi
….
…
1…
…
…
…
1…
2…
dst
2…
…
…
…
1…
2…
dst
…
Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data
tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang
berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/Pemohon yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Hormat kami,
Jabatan
tanda tangan, meterai, dan stempel
(Nama Lengkap)