Daftar Isian Pengusulan Kegiatan (DIPK) Hibah

DAFTAR ISIAN PENGUSULAN KEGIATAN (DIPK)
HIBAH
I.
UMUM
1.
Judul Kegiatan
Bahasa Indonesia:
Bahasa Inggris:
2.
Bentuk Kegiatan
 Project Assistance
 Technical Assistance
3.
Instansi Penanggungjawab/Executing Agency (dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris)
 Kementerian/Lembaga :
mengusulkan kegiatan:
 dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi Kementerian/Lembaga tersebut
 yang direncanakan untuk diterushibahkan kepada Pemda:
4.
Instansi Pelaksana/Implementing Agency (dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris)
a.
b.
c.
5.
Durasi Pelaksanaan :
bulan
6.
Proyeksi Tahun Pertama Pelaksanaan :
1
II.
PEMBIAYAAN
7.
Nilai Pembiayaan
Pembiayaan (USD)
Instansi Pelaksana
Total Biaya (USD)
Hibah
Pendanaan dalam negeri
1.
2.
Dst.
TOTAL
8.
Indikasi Sumber Pembiayaan
Apakah kegiatan ini sudah memiliki indikasi sumber pembiayaan?
Ya, sebutkan :
*Mohon dilampirkan salinan dokumen yang menunjukkan indikasi sumber pembiayaan untuk kegiatan hibah yang
diusulkan (misal MoU, surat, dan lain-lain)
Tidak
III.
JUSTIFIKASI
9.
Sasaran Pokok Pembangunan Nasional dalam RPJMN 2015-2019:

Sasaran Makro

Sasaran Pembangunan Manusia dan Masyarakat

Sasaran Pembangunan Sektor Unggulan

Sasaran Dimensi Pemerataan

Sasaran Pembangunan Wilayah dan Antarwilayah
10. Latar Belakang Kegiatan /Project Background (Maksimal 250 Kata)
Bahasa Indonesia :
Bahasa Inggris :
2
11. Ruang Lingkup Kegiatan/Scope of Work (Maksimal 250 Kata)
Bahasa Indonesia :
Bahasa Inggris :
12. Sasaran
a.
Sasaran (Output) dilengkapi dengan indikator output:
Dalam Bahasa Indonesia :
1.
2.
3.
Dst.
Dalam Bahasa Inggris :
1.
2.
3.
Dst.
b.
Sasaran (Outcomes):
Dalam Bahasa Indonesia :
1.
2.
3.
Dst.
Dalam Bahasa Inggris :
1.
2.
3.
Dst.
13. Keterkaitan Dengan Kegiatan Lain
Judul Kegiatan
Sumber Dana
1.
2.
Dst.
*) Penjelasan keterkaitan dengan kegiatan yang diusulkan
3
Tahun Pelaksanaan
Keterangan *)
IV.
DOKUMENTASI YANG DILAMPIRKAN
14. Persyaratan Umum
 Dokumen Usulan Kegiatan (DUK) Hibah
15. Persyaratan Khusus
Untuk usulan kegiatan yang direncanakan untuk diterushibahkan kepada Pemda harus melampirkan:
 Surat Usulan Pemda calon penerima penerushibahan
Penanggung Jawab Usulan
(Pejabat setingkat eselon I)
(Tanda Tangan & Stempel)
______(Nama) ____
4