- P2T Provinsi Jawa Timur

A. SURAT PERMOHONAN IZIN OPERASI
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor
: …….
Lampiran : …….
Perihal
: Permohonan Izin Operasi
………………………, …, ..………, ……
Kepada
Yth. Sdr. Administrator Pelayanan
Perizinan Terpadu (P2T)
Provinsi Jawa Timur
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA
Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan
kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 200 kVA yang fasilitas instalasinya dalam
Daerah Provinsi Jawa Timur, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasi
dengan kelengkapan dokumen :
1. Persyaratan Administratif
a. Surat Permohonan;
b. Identitas Pemohon (fotocopy berwarna KTP dan NPWP Direktur);
c. Profil Badan Usaha/Company Profile (Visi, Misi dan Struktur Organisasi);
d. Akta Pendirian Badan Usaha;
e. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan (fotocopy berwarna).
2. Persyaratan Teknis
a. Lokasi Instalasi termasuk tata letak (dari Google earth dan gambar situasi/siteplan);
b. Diagram Satu Garis (Single Line Diagram);
c. Jenis dan Kapasitas Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik;
d. Jadwal Pembangunan;
e. Jadwal Pengoperasian;
f. Sertifikat Laik Operasi (SLO) (fotocopy berwarna);
g. Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik (SKTT) (fotocopy berwarna).
3. Persyaratan Lingkungan
a. Tata Ruang/Rencana Tata Ruang Wilayah/IPR (keterangan);
b. Dokumen Amdal/Dokumen UKL-UPL.
kasih.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu*), kami ucapkan terima
*) Sesuaikan dengan keperluan
Hormat kami,
Jabatan
tanda tangan, materai, dan stempel
(Nama Lengkap)
B. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI
KOP SURAT BADAN USAHA
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI
A. Data Administrasi
1. Nama Pemohon
:
........................................................
2. Alamat Pemohon
:
........................................................
3. Nomor Identitas Pemohon
:
........................................................
4. NPWP Pemohon
:
........................................................
5. Nama Badan Usaha
:
........................................................
6. Alamat Badan Usaha
:
........................................................
7. Telp./HP./Faks. Badan Usaha :
........................................................
8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon
o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal
:
........................................................
Notaris
:
........................................................
o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal
:
........................................................
Notaris
:
........................................................
9. NPWP Badan Usaha
:
........................................................
10. Izin Operasi
: Pembangkit/Transmisi/Distribusi *)
11. Energi yang digunakan
: Air/Bensin/Solar/IDO/Residu/Gas/Kayu/Batubara*)
12. Perkiraan Penggunaan Energi Pertahun**)
a. Air
:
........................................................
b. Bensin
:
........................................................
c. Solar
:
........................................................
d. IDO
:
........................................................
e. Residu
:
........................................................
f. Gas
:
........................................................
g. Kayu
:
........................................................
h. Batubara
:
........................................................
13. Penggunaan
: Utama/Cadangan/Darurat/Sementara *)
14. Kelompok Pemakai
: BUMN/BUMD/Koperasi/Swasta/Lembaga *)
15. Alasan Pengajuan Izin Operasi :
........................................................
B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak/Turbin
Data Mesin
Penggerak/Turbin
Jenis (air, diesel, uap, dst)
Merek
Tipe
Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm
I
II
Mesin No.
III
IV
dst.
2. Data Generator
Data Generator
I
II
Generator No.
III
IV
dst.
Merek
Tipe
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
kVA
kW
Volt
Amp
Cos
Rpm
3. Jaringan Transmisi
a. Panjang Saluran
b. Tegangan
: .......................................... kms
: .......................................... volt
4. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran
b. Tegangan
: .......................................... kms
: .......................................... volt
5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain
a. Dari badan usaha lain
: ..........................................
b. Daya tersambung
: .......................................... kVA
6. Jadwal Pembangunan/Pengoperasian
Contoh (melampirkan jadwal)
Uraian Kegiatan
20…
Pelaksanaan
20…
20…
Study Kelayakan
……
……
Konstruksi
Uji Laik Operasi
Operasi
C. Lokasi
Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Desa/Kelurahan
: ..........................................
Kecamatan
: ..........................................
Kabupaten/Kota
: ..........................................
Provinsi
: ..........................................
D. Data Lingkungan
Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran
data tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak
benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/Pemohon
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
*) Sesuaikan dengan keperluan
**) Coret yang tidak perlu
***) Surat Permohonan dan persyaratan dimasukkan ke dalamodner (diplong), tidak dijilid
Hormat kami,
Jabatan
tanda tangan, materai, dan stempel
(Nama Lengkap)