Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas

---KOP SURAT PERUSAHAAN--Nomor
Lampiran
Hal
:
:
: Permohonan Izin
Penyelenggaraan Reklame
Kelas C (IMB Reklame Kelas
C)
Jakarta, .................
Kepada Yth.
Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kecamatan ...........
diJakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ........................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................
Alamat
: ........................................................................................
........................................................................................
NPWP
: ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e-mail
: ........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame
Kelas C). Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan
Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika
Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; *)
10. KTP orang yang diberi kuasa *)
11. Tata Letak Bangunan untuk Bangunan Reklame (TLB Reklame) [Fotokopi]
12. Izin Mendirikan Bangunan (IMB), jika reklame melekat pada bangunan [Fotokopi]
13. Izin Pelaksana Teknis Bangunan (IPTB) penangggung jawab perencana arsitektur
14. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP
adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai,
Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
15. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi]
16. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan
tidak akan mengubah bentuk reklame
17. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
a. Gambar lokasi/peta situasi yang menjelaskan titik reklame dengan skala 1:1000
b. Foto terbaru pemotretan diambil dari 3 (tiga) arah dengan jarak maksimum 10
meter yang menjelaskan kondisi atau gambaran tempat peletakan konstruksi
reklame yang dimohon
c. Foto kondisi lingkungan sekitar reklame
d. Gambar produk atau pesan yang akan diajukan dan didesain peletakannya
e. Gambar dan lampiran yang direncanakan oleh perencana yang memiliki IPTB:
 Gambar dan perhitungan konstruksi
 Gambar Instalasi Arus Kuat (LAK) jika menggunakan instalasi listrik
 Gambar rancangan arsitektur
*
) Coret yang tidak Perlu
18. Jika penempatan reklame berada di tanah atau bangunan yang disewa:
a. Perjanjian sewa menyewa lahan atau tanah atau bangunan
b. Surat pernyataan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
Demikian surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame Kelas C)
ini kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang
kami berikan tidak benar atau palsu, kami bersedia Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C
(IMB Reklame Kelas C) yang sudah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab
Materai Rp.6000
(.........................................)
Nama jelas
*
) Coret yang tidak Perlu
---KOP SURAT PERUSAHAAN--Nomor
Lampiran
Hal
:
:
: Permohonan Perpanjangan
Izin Penyelenggaraan
Reklame Kelas C (IMB
Reklame Kelas C)
Jakarta, .................
Kepada Yth.
Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kecamatan .........
diJakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ........................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................
Alamat
: ........................................................................................
........................................................................................
NPWP
: ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e-mail
: ........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C
(IMB Reklame Kelas C). Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan
Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika
Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; *)
10. KTP orang yang diberi kuasa *)
11. Tata Letak Bangunan untuk Bangunan Reklame (TLB Reklame) [Fotokopi]
12. Izin Mendirikan Bangunan (IMB), jika reklame melekat pada bangunan [Fotokopi]
13. Izin Pelaksana Teknis Bangunan (IPTB) penangggung jawab perencana arsitektur
14. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP
adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai,
Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
15. Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame Kelas C) terdahulu
16. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi]
17. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan
tidak akan mengubah bentuk reklame
18. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
a. Gambar lokasi/peta situasi yang menjelaskan titik reklame dengan skala 1:1000
b. Foto terbaru pemotretan diambil dari 3 (tiga) arah dengan jarak maksimum 10
meter yang menjelaskan kondisi atau gambaran tempat peletakan konstruksi
reklame yang dimohon
c. Foto kondisi lingkungan sekitar reklame
d. Gambar produk atau pesan yang akan diajukan dan didesain peletakannya
e. Gambar dan lampiran yang direncanakan oleh perencana yang memiliki IPTB:
 Gambar dan perhitungan konstruksi
 Gambar Instalasi Arus Kuat (LAK) jika menggunakan instalasi listrik
 Gambar rancangan arsitektur
*
) Coret yang tidak Perlu
19. Jika penempatan reklame berada di tanah atau bangunan yang disewa:
a. Perjanjian sewa menyewa lahan atau tanah atau bangunan
b. Surat pernyataan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan
Demikian surat Permohonan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB
Reklame Kelas C) ini kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila
data/informasi yang kami berikan tidak benar atau palsu, kami bersedia Perpanjangan Izin
Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame Kelas C) yang sudah diterbitkan untuk
dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab
Materai Rp.6000
(.........................................)
Nama jelas
*
) Coret yang tidak Perlu
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha
: ...............................................................................................................
Jenis Usaha
: ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan
: Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...................................
Pemohon,
( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan
*
) Coret yang tidak Perlu
KOP PERUSAHAAN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :
Nama
:
Jabatan
:
Nama Perusahaan :
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan :
(bila badan hukum)
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
:
Jabatan
:
Alamat Rumah
:
Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis
permohonan
Perizinan/
Non
Perizinan
di
Badan
PTSP/Kantor
PTSP
Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Yang menerima Kuasa,
Yang memberi Kuasa,
MateraiRp. 6000
Stempel Perusahaan
(……………………………… )
(……………………………….. )
Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa
*
) Coret yang tidak Perlu