SURAT IJIN (FORM 2)

KOP SURAT
SURAT IZIN
Nomor : ………………………..2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :
Nama
NIP/NIDN
Jabatan
Tempat Kerja
:
:
:
:
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
NIP/NIDN
Pangkat/Golongan
:
:
:
1. Memberikan IZIN untuk menjadi Tim Peneliti pada kegiatan Riset Khusus
Eksplorasi Pengetahuan Lokal Etnomedisin dan Tumbuhan Obat Berbasis
Komunitas di Indonesia (RISTOJA) 2015.
2. Memberikan IZIN untuk terlibat secara penuh waktu dan di bebaskan dari semua
tanggung jawab pekerjaan rutin selama pelaksanaan Riset Khusus Eksplorasi
Pengetahuan Lokal Etnomedisin dan Tumbuhan Obat Berbasis Komunitas di
Indonesia (RISTOJA) 2015.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.............................., .............................
Kepala Institusi/satker
(..............................................)
NIP.