Dokumen persyaratan permohonan Izin Penyelenggaraan

Dokumen persyaratan permohonan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
Diagnostik, meliputi :
a.
Permohonan diajukan secara tertulis kepada Kepala DPMPTSP;
b.
Surat Kuasa bermaterai cukup dengan melampirkan Foto copy KTP Penerima
Kuasa (apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain);
c.
Foto copy akte pendirian bagi badan usaha;
d.
Foto copy KTP dan NPWP pemohon;
e.
Foto copy Izin Lingkungan dan/atau dokumen pengelolaan lingkungan hidup
(AMDAL/UKL-UPL/SPPL);
f.
Foto kopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
g.
Foto copy Sertifikat Laik Fungsi Bangunan (SLF);
h. Struktur organisasi instalasi/unit radiologi diagnostik;
i.
Data ketenagaan di instalasi/ unit radiologi diagnostik;
j.
Data denah, ukuran, kontruksi, dan proteksi ruangan;
k.
Data peralatan dan spesifikasi teknis readiologi diagnostik;
l.
Berita Acara Uji Fungsi Alat; dan
m. Surat Izin Importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi
pengion/sinar-X).