Permohonan SIUP - Dinas Perizinan Kota Yogyakarta

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS PERIZINAN
Jl. Kenari No. 56 Yogyakarta 55165 Telepon. 514448, 515865, 515866 Fax. 276
EMAIL : [email protected] EMAIL INTRANET : [email protected]
SYARAT-SYARAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
Mengisi formulir yang disediakan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- dengan
dilampiri :
1.
Akte notaris tentang Pendirian Perusahaan dengan segala perusahaannya.
2.
Bukti pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan yang terbentuk PT dari Dep. Hukum
dan Perudang-undangan/Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan
Anggaran Dasar yang telah diajukan dan masih dalam proses, dilengkapi bukti kwitansi
dari Dep. Hukum dan Perudang-undangan.
3.
Bukti Pendaftaran Perusahaan yang berbentuk CV, FA dari Pengadilan Negeri setempat
dimana Perusahaan didirikan.
4.
Akte pendirian Koperasi dan Susunan Pengurus Koperasi dari Dinas Perindustrian,
Perdagangan, Koperasi dan Pertanian Kota Yogyakarta.
5.
Surat Izin Tempat Usaha (HO) dan SK, Kartu Pasar/SIUP lama/SK HO.
6.
Legalitas/lzin lainnya dari Dep. Teknis yang berwenang.
7.
KTP/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan.
8.
Foto copy NPWP.
9.
Neraca Perusahaan.
10. Snelhecter warna : kuning = 2 buah.
11. Berkas asli agar ditunjukkan pada waktu penyerahan berkas.
12. SIUP lama dikembalikan.
13. Foto copy SIUP sebelum jadi Perseroan Terbuka (Bagi perusahaan yang berbentuk
Perseroan Terbuka-Tbk).
14. Foto copy akte notaris pendirian dan perubahan perusahaan dan surat persetujuan status
Perseroan Tertutup menjadi Perseroan Terbuka dari Dep. Hukum dan Hak Asasi Manusia
(Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka -Tbk).
15. Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa perusahaan yang
bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan terbuka (Bagi
perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka-Tbk).
16. Foto copy Surat Tanda Penerimaan Laporan Keuangan Tahunan Perusahaan (STPLKTP) tahun buku terakhir.
(Bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbuka-Tbk).
17. Surat Permohonan.
Nomor
Kepada Yth.
Kepala Dinas Perizinan
Kota Yogyakarta
Di Yogyakarta
:
Tanggal :
A.n. Kepala Dinas Perizinan
Kota Yogyakarta
SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR
DIISI HURUF CETAK
Nomor. ...............................................................
I.
Maksud Permohonan Izin
(lingkari angka yang diinginkan)
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
Tanggal : .......................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Memperoleh SIUP
Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih
Perubahan Pemilik Perusahaan
Perubahan Kedudukan
Perubahan Nama Perusahaan
Perubahan Bentuk Perusahaan
Perubahan Kelembagaan
Menambah Jenis Kegiatan Usaha
Pembaharuan SIUP
Lain - lain
..............................................................
2. Bentuk Perusahaan Perorangan
Terbatas (PT), Badan Usaha Milik
Negara (BUMN), Koperasi Persekutuan
Komanditer (CV), Persekutuan Firma,
Perusahaan Perseorangan
..............................................................
3. Merek (milik sendiri/lisensi)
..............................................................
4. a. Alamat Perusahaan :
Jalan/ Lorong dan Nomor RT dan RW
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten, Kotamadya
Propinsi
b. Lokasi Perusahaan (bila perusahaan
ada di Pusat Pertokoan/Perbelanjaan/
Perkantoran ; Jelaskan Lantai dan
Ruangan )
c. Nomor Telepon/Fax
d. Status Tempat Usaha
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(Milik sendiri/ sewa/ kontrak/ cara lain)
..............................................................
..............................................................
-3-
III. Identitas Pemilik / Direktur Utama Penanggung Jawab Perusahaan
1. Nama Lengkap
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal
(lampirkan Foto Copy KTP)
4. Nomor Telepon/Fax.
5. Suami/lstri *)
a. Nama
b. Kewarganegaraan
IV. Legalitas Perusahaan :
1. Perusahaan Berbentuk PT.
a. Akte Notaris
1. Nama Notaris
2. Nomor / Tanggal Akte Notaris
(lampirkan Copy Akte Notaris
3. Nomor/Tanggal Pengesahan Badan
Hukum dari Departemen Kehakiman
(lampirkan Copy SK Pengesahan)
atau
4. Data Akte Pendirian Perseroan
Nomor (lampiran copy) dan Copy
Bukti Setor Biaya Administrasi
Pembayaran Proses Pengesahan
Badan Hukum dari Departemen
Kehakiman Bagi PT yang belum
Berbadan Hukum
b. Izin lain yang dimiliki
2. Perusahaan berbentuk Koperasi
a. Akta Pendirian
1. Nomor/Tanggal Akte
2. Nomor/Tanggal Pengesahan dari
Instansi yang berwenang
b. Izin lain yang dimiliki
3. Perusahaan selain berbentuk PT dan
Koperasi
a. Akta Pendirian
1) Nomor/Tanggal Akte
2) Nomor/Tanggal pengesahan dari
Pengadilan Negeri (apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan)
b. Izin lain yang dimiliki
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
V. Modal disetor dan Kekayaan Bersih (Netto)
Perusahaan seluruhnya tidak termasuk
Tanah dan Bangunan Tempat Usaha
Rp. .............................................................
VI. Kegiatan Usaha **)
1. Kelembagaan
2. Bidang Usaha (sesuai KLUI)
.....................................................................
.....................................................................
KLUI
...................................
...................................
...................................
-4-
3. Jumlah Tenaga Kerja
a. Warga Negara Indonesia (WNI)
...........orang, Pendidikan SD.........orang,
SLTP.....orang, SLTA.....orang, D1.....orang,
D2......orang, D3........orang, S1.......orang,
S2......orang, S3......orang, orang dengan
keahlian ......................................................
b. Warga Negara Asing (WNA)
.........orang, Pendidikan........................
dengan keahlian ........................................
4. Jenis Barang/Jasa Dagangan utama
1. ................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
4. ................................................................
5. ................................................................
6. ................................................................
VII. Hubungan dengan Bank
1.
Bank Dalam Negeri
1. a. Nama
: ...........................................
b. Alamat : ...........................................
2. a. Nama
: ...........................................
b. Alamat : ...........................................
3. a. Nama
: ...........................................
b. Alamat : ...........................................
2.
Bank Luar negeri
1. a. Nama
: ...........................................
b. Alamat : ...........................................
2. a. Nama
: ...........................................
b. Alamat : ...........................................
3. a. Nama
: ...........................................
b. Alamat : ...........................................
Demikian Surat Permintaan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia di cabut SIUP Mikro/ Kecil/
Menengah/ Besar atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
................................ , ..............................................
Tanda Tangan Pemilik / Penanggung
Jawab Perusahaan
Cap dan materai Rp. 6.000,-