PERMOHONAN IJIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT

PERMOHONAN IJIN
USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL (UMOT)
Nomor
Lampiran
Perihal
Bekasi, .......................
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
di
Bekasi
:
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Ijin
Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT)
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) sesuai dengan
ketentuan Pasal 23 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 Tahun 2012 tentang Industri dan Usaha
Obat Tradisional dengan data sebagai berikut:
I.
II.
III.
UMUM
1. Pemohon
a. Nama Direktur Utama
b. Alamat dan Nomor Telepon
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan
b. Alamat dan Nomor Telepon
c. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
d. Penanggungjawab teknis
e. Nama Penanggungjawab Teknis
f. Akta pendirian badan usaha perorangan
Yang sah sesuai ketentuan peraturan
Perundang-undangan
g. Bukti Penguasaan tanah dan bangunan
h. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup
:
:
:
:
:
:
: terlampir
:
USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL YANG DIMOHONKAN
Lokasi dan Luas Tanah
:
a. Alamat Usaha
:
b. Luas Tanah
:
c. Luas Bangunan
:
d. Bentuk Sediaan dan Kapasitas
:
TENAGA KERJA
a. Laki-Laki
b. Perempuan
IV. PEMASARAN
Dalam Negeri
Luar Negri
Merek Dagang (jika ada)
: ................ orang
: ................ orang
:
:
:
Bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan (asli bermaterai 6000).
2. Fotokopi akta pendirian badan usaha perorangan yang sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. Susunan Direksi/Pengurus dan komisaris/Badan Pengawas dalam hal permohonan bukan
perseorangan.
4. Fotokopi KTP/Identitas pemohon dan atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas.
5.
Pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas tidak pernah
terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi.
6. Fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan.
7. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan.
8. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan dalam hal permohonan bukan perseorangan.
9. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak.
10. Fotokopi Surat Keterangan Domisili.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan
tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut ijin UMOT nya, dan atau dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bekasi,..........................
Pemohon,
Materai
6.000,( ………..........…………......…..)