Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah Kepada Yth. Bapak
advertisement
Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah Kepada Yth. Bapak Dekan u.p. Ketua Pengelola Perkuliahan Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya Kampus Palembang Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................................................................... NIM : .................................................................... Tempat/Tgl.Lahir : .................................................................... Strata Pendidikan : S1 Fakultas / Program Studi : Hukum / Ilmu Hukum Program Kekhususan : ..................................................................... Alamat : ..................................................................... Telp / Hp ................................................ Nama Orang tua : ..................................................................... NIP Orang tua : ..................................................................... Pangkat/ Golongan : ..................................................................... Instansi tempat orang tua : ..................................................................... Alamat Orang tua : ..................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan pendidikan berupa Surat Keterangan Terdaftar sebagai Mahasiswa dan Aktif Kuliah pada Semester .............Tahun Ajaran ........../.......... , keterangan terdaftar dan aktif kuliah tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan: Melengkapi dokumen administrasi di instansi tempat orang tua bekerja Tanggungan daftar gaji orang tua Tanggungan ASKES Keperluan lain.......................... Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan yang ditetapkan: 1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM ) 2. Copy kwitansi pembayaran SPP Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Palembang,.............................. Mengetahui : Ketua Pengelola Perkuliahan FH Unsri Kampus Palembang, Pemohon, Muhamad Rasyid, SH., M.Hum NIP 196404141990011001 NIM Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Kelakuan Baik Kepada Yth. Bapak Dekan u.p. Ketua Pengelola Perkuliahan Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya Kampus Palembang Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Tempat/Tgl. Lahir Strata Pendidikan Fakultas / Program Studi Program Kekhususan Alamat Nama Orang tua NIP Orang tua Pangkat / Golongan Instansi tempat orang tua Alamat Orang tua : ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………….. : S1 : Hukum / Ilmu Hukum : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. Telp / Hp ………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan pendidikan berupa Surat Keterangan Terdaftar sebagai Mahasiswa dan Aktif Kuliah pada Semester …….. Tahun Ajaran ………/ ………. , keterangan terdaftar, aktif kuliah, kelakuan baik tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan: Melengkapi dokumen administrasi Tinggal di Rusunawa UNSRI Keperluan lain ……………………………………………………………………………. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan yang ditetapkan : 1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Copy kwitansi pembayaran SPP Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Palembang, ……………………………… Mengetahui: Ketua Pengelola Perkuliahan FH Unsri Kampus Palembang, Pemohon, Muhamad Rasyid, SH., M.Hum NIP 196404141990011001 NIM.
