Formulir IMB Rumah Kediaman - Dinas Penanaman Modal dan

advertisement
Lembar ke -1 dari 9 lembar
Pemerintah
Kota Batu
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)
Batu, ............................................
Nomor
Lampiran
Perihal
: IMB/----,----,--------/-------: 1 (satu) bendel
: Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
Kepada
Yth. Walikota Batu
c.q Kepala Badan Penanaman Modal (BPM)
Kota Batu
di
BATU
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal lahir
Pekerjaan / Jabatan
Nomor KTP
Alamat Rumah & No. Telp.
:
:
:
:
:
:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24 / PRT / M / 2007 Tanggal 9
Agustus 2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk :



Mendirikan bangunan gedung baru
Merubah / renovasi
Memperbaiki / rehabilitasi
untuk dan atas nama :
Nama pemilik/instansi/perusahaan*)
Alamat kantor & Nomor Telepon


Pelestarian / pemugaran
Merobohkan
: ............................................................................
: ............................................................................
Sesuai ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk mengajukan permohonan
antara lain :
1. Fotocopy KTP dan KK yang masih berlaku ;
2. Fotocopy surat bukti hak atas tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C);
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (dilampirkan bagi yang berbadan hukum);
4. Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ;
5. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah (dilampirkan bagi bangunan gedung yang
didirikan di atas tanah milik orang lain) ;
6. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga (dilampirkan bagi bangunan gedung bertingkat
dan atau tempat usaha) ;
7. Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung lengkap dengan format kertas A-3 dengan skala 1:100
(rangkap 2)
8. Perhitungan konstruksi bagi bangunan bertingkat atau bangunan yang disyaratkan (rangkap 2);
9. Izin Lokasi (dilampirkan bagi bangunan gedung yang menempati luas tanah 10.000 m2 atau lebih ) ;
10. Rekomendasi Ijin Pengeringan untuk bangunan yang didirikan di atas tanah bekas sawah;
11. Dokumen rencana teknis bangunan gedung dan atau gambar rencana bangunan lengkap;
12. Rekomendasi teknis dari instansi terkait untuk jenis pembangunan bangunan tertentu.
13. Surat Kuasa (dilampirkan apabila kepengurusan izin tidak dilaksanakan sendiri);
14. Map kancing plastik : - Putih (Rumah Tinggal ) - Biru (Tempat Usaha)
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan
ketentuan yang berlaku.
ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana
Pemohon,
Materai
6000
(............................................)
Diisi oleh Pemohon
Lembar ke -2 dari 9 lembar
LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)
DAFTAR ISIAN
1. Keterangan Pemohon
a. Nama Lengkap
b. Tempat dan Tanggal Lahir
c. Pekerjaan / Jabatan
d. Alamat Rumah
e.
f.
Nomor Telepon
Nomor Kartu Identitas / KTP
2. Keterangan Pemilik
a. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan
b. Alamat Kantor
c.
d.
e.
f.
Nomor Telepon
Nomor Faximil
E-mail
Penanggung jawab kegiatan
:
:
:
:
:
:
:
:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
:
:
:
:
:
:
:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Keterangan Bangunan
a. Bangunan Gedung
:
1) Nama bangunan gedung
:
2) Jenis bangunan gedung
:
3) Fungsi utama
:
4) Fungsi tambahan
:
b. Lokasi Bangunan
1) Lokasi terletak di tepi jalan
:
2) Lingkungan / Dusun
:
3) Desa / Kelurahan
:
4) Kecamatan
:
5) Kota
:
c. Jumlah dan Luas Lantai Bangunan
1) Bangunan Gedung Fungsi Utama
:
2) Bangunan Gedung Fungsi Tambahan / :
Penunjang
d. Penggunaan Bangunan
:
:
e. Umur dan Kualitas Bangunan
:
:
:
f. Status Bangunan
:
:
:
g. Bahan bangunan yang digunakan
Alas / Pondasi bangunan
:
Rangka/ Kolom / Pilar bangunan
:
Dinding
:
Lantai
:
Rangka Atap
Penutup Atap
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
............. lantai,
Luas total : .............. m2
............. lantai, Luas total : .............. m2
 Dikomersilkan
 Tidak Dikomersilkan
 Permanen
 Semi Permanen
 Tidak Permanen
 Bangunan Milik Pemerintah
 Bangunan Milik Swasta / Non Pemerintah
 Bangunan Milik Pribadi / Masyarakat
Batu Merah / Batu Kali / Kerangka Kayu*)
Batu Merah / Beton / Baja / Kayu*)
Gedek / Papan Kayu / Batu Merah / Asbes *)
Plesteran PC / Tegel Beton / Rabat /
Keramik*)
: Kayu / Baja / Beton*)
: Genteng / Seng Gelombang / Asbes
Gelombang / Genteng Keramik*)
Lembar ke -3 dari 9 lembar
4. Keterangan Tanah
a. Peruntukan sesuai Keterangan IPPT
b. Luas Tanah
c. Status Hak Tanah
d.
Bukti Kepemilikan Tanah
e.
Batas – batas tanah
- Sebelah Utara
- Sebelah Timur
- Sebelah Selatan
- Sebelah Barat
5. Penyedia Jasa Perencanaan
a. Nama Perusahaan
b. Alamat Perusahaan
c. Nama penanggung jawab perusahaan
d. Nama penanggung jawab perencanaan
arsitektur
Nomor Sertifikat Keahlian
e. Nama penanggung jawab
perencanaan struktur
Nomor Sertifikat Keahlian
f. Nama penanggung jawab utilitas
(mekanikal / elektrikal)
Nomor Sertifikat Keahlian
g. Lain-lain
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
:  Hak Milik
 Hak Pakai
 Hak Guna Bangunan
 Hak Milik Adat / Tanah Yasan
 Tanah Kas Desa
 Tanah Negara
 Sewa, jangka waktu ..... (...............)
tahun Terhitung mulai ........ s.d. ..........
:  Sertipikat Hak ...............................
Nomor : .................. Tahun ................
GS/SU No. ............... Tgl. ....................
Pemegang Hak a.n. ............................
 Akta ..................................................
Nomor : ...................Tgl. ...................
PPAT/Notaris : ....................................
Pemegang Hak a.n. .............................
 Kutipan Letter C Desa ..........................
Kec. ..........................Tgl ....................
Petok No. ........ Persil No. ……Kelas .....
Pemegang Hak a.n. ........………………....
::
::
::
::
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
:
:
:
:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
6. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi
: ……………………………………………………………
7. Perkiraan biaya pembangunan
: ……………………………………………………………
Kami menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan sewaktu-waktu dapat
dipertanggungjawabkan, termasuk dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini.
Mengetahui,
Kepala Desa / Kelurahan
Batu, ................................
Pemohon / Penanggung Jawab
(.....................................)
(.....................................)
Camat, ………………….
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 Beri tanda contreng √ untuk yang dimaksud
(.....................................)
Lembar ke – 4 dari 9 lembar
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan
: ..............................................................................................................
Alamat Perusahaan
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Bahwa sesuai dengan surat permohonan kami tanggal ................................... tentang Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) ...................................................... yang berlokasi di .............................................................
Desa/Kelurahan .................................... Kecamatan .......................................... Kota Batu, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan lingkungan hidup yang sesuai dan
seimbang di lingkungan bangunan dan usaha kami ;
2. Kami bersedia untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta bersedia memberi ganti rugi
kepada pihak yang menjadi korban gangguan/pencemaran dari bangunan/perusahaan yang kami kelola ;
3. Kami bersedia untuk memindahkan bangunan dan usaha kami apabila pemerintah membutuhkan lokasi untuk
perkembangan kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata Ruang Kota Batu;
4. Melaksanakan pembangunan atau menyesuaikan bangunan yang sudah berdiri dengan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) beserta lampiran gambar bangunan yang telah disetujui oleh Instansi teknis.
5. Melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud angka 4 (empat) selama jangka waktu 12 (dua belas) bulan
sejak tanggal diterbitkannya IMB oleh BPM Kota Batu.
6. Tidak akan mendirikan bangunan yang berada di Ruang Milik Jalan (RUMJIA/DAMIJA), di dalam Garis
Sempadan (Bangunan, Sungai/Saluran, SUTT) sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam angka
4 (empat).
7. Membongkar bangunan dengan biaya ditanggung oleh pemohon apabila terdapat bangunan berada di Ruang
Milik Jalan (RUMIJA/DAMIJA) yang sudah terbentuk, sempadan bangunan maupun diatas atau di sempadan
sungai/saluran.
8. Melaksanakan ketentuan atau instrumen yang tercantum dalam dokumen AMDAL atau UKL-UPL atau SPPL
apabila dalam ketentuan IPPT diwajibkan membuat dokumen tersebut (untuk IMB yang mensyaratkan IPPT).
9. Membayar retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai ketentuan Perda Kota Batu No. 42 Tahun 2003
tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dan apabila saya mendapat panggilan pembayaran retribusi
sebanyak 3 (tiga) kali oleh BPM Kota Batu, saya tidak membayar retribusi sesuai ketentuan yang berlaku
dalam waktu 30 hari sejak tanggal pemanggilan ke-3 (tiga), maka saya tidak keberatan IMB yang terbit
dicabut atau dibatalkan oleh BPM Kota Batu.
10. Menghentikan kegiatan pembangunan, apabila ada gugatan/keberatan dari warga masyarakat secara objektif
normatif dapat diterima kebenarannya.
11. Keberadaan tanah/ bangunan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
12. Mengurus permohonan baru IMB dengan ketentuan :
a. Apabila dalam waktu 12 (dua belas) bulan tidak ada pelaksanaan pembangunan atau tidak ada
penyelesaian bangunan yang sudah berdiri dengan IMB yang terbit sebagaimana tercantum dalam
ketentuan angka 4(empat) dan angka 5 (lima) dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
b. Ganti pemilik tanah/bangunan pada permohonan IMB.
Demikian pernyataan kesanggupan ini, saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari, saya tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam pernyataan kesanggupan ini, maka
saya tidak keberatan IMB yang diterbitkan di cabut atau dibatalkan demi hukum oleh BPM Kota Batu beserta sanksi
sebagai pertanggungan jawabnya
Batu, .......................................
Pemohon IMB,
Materai
Rp. 6000,(…………………………………..)
Lembar ke – 5 dari 9 lembar
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA
Memenuhi permintaan:
Nama
: ..................................................................................................................
Umur
: ................... tahun
Pekerjaan
: ..................................................................................................................
Alamat
: ..................................................................................................................
..................................................................................................................
*)
)
yang akan mendirikan / merobohkan
bangunan tempat usaha / gedung bertingkat * ............ yang didirikan
2
di atas tanah seluas ................. m , tercantum dalam Sertipikat
.................................... Nomor : ................ Tahun .............Gambar Situasi/ Surat Ukur Nomor:
......................................... Tanggal ......................../ Akta ............................................. Nomor :
........................................................... Tanggal ................................... Notaris / PPAT :
....................................................... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan .................................. Kecamatan
................................. Kota Batu Tanggal ........................ Petok No.
*)
............. Persil No. .............. Kelas ..........
terletak di jalan .......................................................
Desa/Kelurahan .................................... Kecamatan ................................... Kota Batu.
Dengan ini kami para tetangga sekitar menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan
atau setuju atas kegiatan tersebut.
Pemilik Tanah dan atau Bangunan yang Berhimpitan dengan Lokasi Permohonan IMB
No.
Lokasi Tanah dan atau
Bangunan
1.
Samping Kiri
2.
Samping Kanan
3.
Belakang
4.
Depan
Nama Pemilik Tanah dan atau
Bangunan
Alamat Lokasi Tanah dan
atau Bangunan
Tanda
Tangan
Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB),
Jenis bangunan tempat usaha dan gedung bertingkat .
Batu, ………………………….….
Pemohon IMB,
_________________________
Nama Terang
Mengetahui,
KETUA RT……………………
RW…………………………….
KETUA RW…………..
Kelurahan………………..
_____________________
______________________
LURAH ………………………
Kecamatan ……………………
____________________
Lembar ke – 6 dari 9 lembar
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
...............................................................................
: ...............................................................................
*)
*)
adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah yang terletak di Desa / Kelurahan
............................., Kecamatan ..................................., Kota Batu tercantum dalam Sertipikat
Hak ............................. Nomor : ............ Tahun .............. Gambar Situasi/Surat Ukur
No...............................................
Tanggal
............................../
Akta
.......................................................
Nomor
:.....................................
Tanggal
............................ Notaris / PPAT : .......................................................... / Kutipan Letter C
Desa/Kelurahan ………………………. Kecamatan …………………… Kota Batu Tanggal …………………
*)
2
Petok No. ........ Persil No. .......... Kelas ……. Luas tanah ................... m .
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut
akan didirikan bangunan oleh Saudara :
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
: .................................................................................
*)
dengan status Hak Pakai / Hak Guna Usaha / Hak Sewa dalam jangka waktu .......................
(............................) tahun terhitung mulai tanggal .......................... s.d. ...............................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Batu,
Yang menyatakan
Materai 6000
(……………………)
Mengetahui,
Kepala Desa / Kelurahan
.....................................
(----------------------------)
Lembar ke – 7 dari 9 lembar
SURAT PERNYATAAN JAMINAN KONSTRUKSI
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: …………………………………………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya, menjamin keamanan dan kenyamanan secara penuh terhadap kekuatan konstruksi
bangunan pada :
Nama Pemilik Bangunan
Lokasi Bangunan
: ...............................................................................................
:
 Jalan …………………………………RT………………RW…………………..

Kelurahan …………………………Kecamatan ……………………………
Fungsi & Bentuk Bangunan
: …………………………………………………………………………………………..
Status Kepemilikan Tanah
: …………………………………………………………………………………………..
Apabila dikemudian hari terjadi segala sesuatu yang tidak diinginkan (roboh, runtuh, dll) akibat
dari kesalahan perhitungan konstruksi atau kesalahan pelaksanaan yang tidak sesuai dengan standar
perencanaan yang berlaku di Indonesia, saya tidak keberatan dikenakan sanksi sebagai
pertanggungjawaban sesuai peraturan yang berlaku. Dan saya akan menanggung biaya atas semua
akibat yang merugikan orang lain dan atau saya, baik yang berupa moril maupun materiil.
Demikian pernyataan ini, saya buat sebagai bukti tertulis terhadap jaminan keamanan dan
kenyamanan konstruksi bangunan yang dimohon untuk mendapatkan persetujuan Izin Mendirikan
Bangunan di Badan Penanaman Modal Kota Batu.
Batu, ……………….........…
Pembuat Pernyataan,
Materai 6000
______________________
Lembar ke – 8 dari 9 lembar
SURAT KUASA
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Nama
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
: …………………………………………………………………………………………
Umur
: …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………………………
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas permohonan izin mendirikan bangunan (IMB):
Kepada :
Nama
:…………………………………………………………………………………………
Umur
:…………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………………………..
Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) pada
lokasi diatas di BPM Kota Batu.
2. Mengatasnamakan Penerbitan SK Izin mendirikan Bangunan (IMB).
3. Membayar Retribusi dan mengambil IMB yang sudah terbit.
4. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Demikian surat kuasa ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Izin Mendirikan
Bangunan di Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Batu dengan jangka waktu selamanya.
Batu, …………………….…
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
Materai 6000
_____________________
______________________
Lembar ke – 9 dari 9 lembar
KUTIPAN LETTER C
PROPINSI
: JAWA TIMUR
KOTA
: BATU
KECAMATAN
: ……………………………………………………………
DESA / KELURAHAN
: ……………………………………………………………
ATAS NAMA
: ……………………………………………………………
NO. PETOK
: ……………………………………………………………
NO. PERSIL
KELAS
LUAS (m2)
KETERANGAN
Batu, .......................................
Kepala Desa / Kelurahan
............................................
Download