Document

PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Permohonan Izin Mendirikan Bangunan diajukan secara tertulis kepada Camat
dengan dilegalisir oleh Kepala Desa/Kelurahan dengan lampiran:
1. Isian Formulir Permohonan
2. Copy KTP Pemohon rangkap 3
3. Copy Surat tanah (SKKT/Segel/Sertifikat tanah kering) rangkap 3
4. Gambar Rencana Bangunan terdiri: (rangkap 4)
- Denah lokasi
- Tampak Depan dan samping
- Detail Pondasi dan pembesian (untuk konstruksi permanen)
- Izin Alih Guna Lahan (untuk IMB Perumahan)
5. Surat kuasa bermeterai Rp. 6000,- dan copy KTP penerima kuasa (untuk yang
pengurusan dikuasakan)
6. Surat kuasa apabila nama pemohon tidak sama dengan di surat tanah
7. Fotocopy pelunasan PBB rangkap 3
PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Permohonan Izin Mendirikan Bangunan diajukan secara tertulis kepada Camat
dengan dilegalisir oleh Kepala Desa/Kelurahan dengan lampiran:
1. Isian Formulir Permohonan
2. Copy KTP Pemohon rangkap 3
3. Copy Surat tanah (SKKT/Segel/Sertifikat tanah kering) rangkap 3
4. Gambar Rencana Bangunan terdiri: (rangkap 4)
- Denah lokasi
- Tampak Depan dan samping
- Detail Pondasi dan pembesian (untuk konstruksi permanen)
- Izin Alih Guna Lahan (untuk IMB Perumahan)
5. Surat kuasa bermeterai Rp. 6000,- dan copy KTP penerima kuasa (untuk yang
pengurusan dikuasakan)
6. Surat kuasa apabila nama pemohon tidak sama dengan di surat tanah
7. Fotocopy pelunasan PBB rangkap 3
BLANGKO – IMB
Kepada:
Yth. Camat……………………………..
di_______________________
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
: …………………………………………………………………. .Umur
: ………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telp. : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak sebagai penanggungjawab permohonan ijin untuk dan atas :
Nama Lembaga
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini kami mengajukan ijin ( Mendirikan/Menambah/Membongkar ) Bangunan IMB untuk
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Konstruksi bangunan semi permanen / permanen dengan spesifikasi bangunan terdiri dari :
a. Pondasi
: ………………………………………………………………………………………………………………
b. Dinding
: ………………………………………………………………………………………………………………..
c. Rangka Atap
: ………………………………………………………………………………………………………………
d. Atap
: ………………………………………………………………………………………………………………
e. Lantai
: ………………………………………………………………………………………………………………
Dengan keterangan tanah lokasi bangunan sebagai berikut :
a. Bangunan di atas tanah milik
: ……………………………………………………………………………
b. Tanah Hak Milik/Persil Nomor
: …………………………………………………………………………….
c. Nama Status dalam Surat Tanah
: …………………………………………………………………………….
d. Lokasi tanah/bangunan terletak
: Jalan ……………………………………………………………………
Desa/Kel ………………………………………………………………
Kecamatan …………………………………………………………..
Untuk memenuhi persyaratan permohonan IMB bersama ini kami lampirkan :
a. FC. Surat Tanah ( Sertifikat/Peralihan hak atas tanah/kutipan C Desa/letter D ) rangkap 3 (tiga) *)
b. FC. Pembayaran Pajak ( PBB ) atas nama …………………………….. rangkap 3 (tiga) *)
c. FC. KTP pemohon yang masih berlaku rangkap 3 (tiga)
d. Gambar Rencana Bangunan ( Denah,Tampak,Potongan ) situasi,rangkap 4 (empat)
e. Bangunan untuk kelembagaan dilampiri Surat Keterangan dari lembaga yang bersangkutan
f. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
g. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan kami,atas berkenan dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.
MENYETUJUI
Kepala Desa / Kelurahan
………………………………………….
Hormat kami,
……………………………………………
Perhatian: 1. Segala pekerjaan tidak diperkenankan sebelum surat ijin diterima oleh Pemohon
2. Gambar Rencana Bangunan digambar di atas kertas ukuran double folio dengan skala
gambar 1: 100/ menyesuaikan
3. Bangunan yang berdiri harus pada batas sempadan jalan/ irigasi setempat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab permohonan IMB yang digunakan untuk :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di atas tanah
: Hak Milik / Persil Nomor ………………………………………………………………………………………..
Lokasi tanah / bangunan terletak di :
Jalan/Kampung
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan / Desa
: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan
: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten
: Temanggung
Berkaitan dengan permohonan ijin mendirikan bangunan tersebut di atas, saya sanggup memenuhi
Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Daerah Kabupaten
Temanggung Nomor 10 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, dengan ini menyatakan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tidak akan memulai membangun sebelum Surat Keputusan Mendirikan Bangunan ( IMB ) saya terima,
serta melunasi restribusi IMB yang telah ditetapkan;
Tidak akan melanggar batas garis sempadan sebagaimana ketentuan yang ditetapkan oleh pihak yang
berwenang serta mengacu gambar bangunan yang saya ajukan yaitu …………………M dari AS jalan
Negara/Provinsi/Kabupaten/Kampung/lingkungan;
Tanah yang akan saya dirikan bangunan tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan akan
membangun dengan tidak akan melanggar batas tanah milik orang lain/negara;
Kerugian dan atau sengketa yang berakibat hukum sehubungan dengan pelaksanaan pembangunan di
atas tanah tersebut menjadi tanggung jawab saya selaku pemohon;
Pelaksanaan pembangunan akan saya hentikan total terlebih dahulu bilamana kerugian dan atau
sengketa hukum tersebut di atas belum selesai;
Akan membangun sesuai ketentuan dengan gambar yang saya ajukan, serta menggunakan bahan
bangunan sesuai permohonan;
Apabila dikemudian hari saya terbukti melanggar / menyimpang sebagaimana tersebut di atas ,
bersedia membongkar bangunan yang saya ajukan tersebut, serta tidak akan menuntut ganti rugi kepada
Pemerintah Kabupaten Temanggung;
Apabila di bahu jalan di depan calon bangunan saya terdapat pohon ayoman milik Pemerintah
Kabupaten Temanggung, saya tidak akan menebang pohon ayoman tersebut dan sanggup menerima
sangsi hukum apabila penebangan itu saya lakukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun.
Temanggung , …………………………………………………..
Yang membuat pernyataan
…………………………………………..