Formulir - (DPMPTSP) Kabupaten Siak

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN AIR LIMBAH SAWIT
KE TANAH ( LAND APPLICATION )
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Air
Limbah Sawit Ke Tanah
Siak Sri Indrapura, ……………………
KepadaYth.
Bupati Siak
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak
di –
Siak Sri Indrapura
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Jabatan
Alamat
Nama Badan Usaha
No. Telp. / HP
:
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dengan ini kami mengajukan Izin Pemanfaatan Air Limbah Sawit Ke Tanah, dengan
keterangan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
6.
Lokasi Tempat Usaha
Kelurahan
Kecamatan
Status Tanah
Luas
:
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemilik/penanggungjawab
2. Surat kuasadan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi akta pendirian perusahaan dan/atau perubahan perusahaan dan pengesahan dari
instansi yang berwenang (rangkap 2)
4. NPWP/NPWD perusahaan (rangkap 2)
5. Dokumen kajian hasil pengakajian oleh pemrakarsa terhadap air limbah pada tanah ( Land
Application ) selama 1 tahun (rangkap 2)
6. Dokumen Amdal / UKL-UPL / DPLH / DELH yang telah disahkan instansi terkait (rangkap 2)
7. Fotokopi HGU (rangkap 2)
8. Fotokopi IPPT (rangkap 2)
9. Fotokopi IMB (rangkap 2)
10. Fotokopi SITU (rangkap 2)
11. Fotokopi HO (rangkap 2)
12. Fotokopi SIUP (rangkap 2)
13. Persetujuan karyawan pabrik dan masyarakat yang berada pada radius 500 Meter dari lokasi
pemanfaatan (rangkap 2)
14. Rekomendasi teknis dari Dinas terkait
15. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
Demikian permohonan kami,atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
HormatKami,
MateraiRp
. 6000,-
(_____________________)