Izin Mendirikan Bangunan - BPMPTSP

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TANGERANG
NOMOR 99 TAHUN 2015
TENTANG
KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
A. Formulir Pemohonan IMB Gedung
KOP SURAT
-------------------------------------------------------------------------------------------------Kepada
Yth. : Bupati Tangerang
Melalui
Kepala BPMPTSP Kabupaten Tangerang.
Yang bertandatangan di bawah ini:
a. Nama Pemohon
:
b. Alamat
:
c. Tempat/Tanggal lahir :
d. Nomor KTP
:
e. Pekerjaan Pemohon
:
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gedung
untuk : mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian
(pemugaran) bangunan gedung* untuk dan atas nama :
Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau
perusahaan
b. Alamat kantor
Nomor telepon
Nomor facsimile
E-mail
c.
Penanggungjawab kegiatan
:
:
:
:
:
Untuk
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama
b. Fungsi tambahan
c. Jenis bangunan gedung
d. Nama bangunan gedung
:
:
:
:
:
2.
Peruntukan
:
3.
Lokasi bangunan gedung
a. Kampung
b. Kelurahan/desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/kota
e. Provinsi
f. Alamat lokasi terletak di
:
:
:
:
:
:
4.
5.
Jumlah lantai bangunan gedung
a. Bangunan gedung fungsi
utama
b. Bangunan gedung fungsi
tambahan/ penunjang:
1.
2.
3.
Luas Tanah
a. Luas tanah
b. Status hak atas tanah
c. Nama pemilik tanah
(untuk pemilik tanah yang
berbeda dengan pemilik
bangunan gedung:
:
:
:
:
:
:
:
:
d. Batas-batas tanah
- Sebelah timur
- Sebelah selatan
- Sebelah barat
- Sebelah utara
:
:
:
:
:
6.
Lain lain
:
7.
Penyedia Jasa Perencanaan
a. Nama Perusahaan
b. Alamat
c. Nama Penanggunjawab
Perusahaan
d. Nama Penanggungjawab
perencanaan Arsitektur
Nomor sertifikat keahlian
Nomor Izin Bekerja
Perencana**
e. Nama Penanggungjawab
perencanaan struktur
Nomor sertifikat keahlian
Nomor Izin Bekerja
Perencana**
f. Nama Penanggungjawab
perencanaan utilitas
(mekanikal/elektrikal)
Nomor sertifikat keahlian
Nomor Izin Bekerja
Perencana**
g. Lain-lain
:
8.
Rencana waktu pelaksanaan
konstruksi
:
9.
Perkiraan biaya pembangunan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
10.
Lampiran Permohonan IMB ini
a. Dokumen rencana teknis
bangunan gedung
b. Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan/UPL/UKL**
c. Persetujuan/rekomendasi
dari instansi terkait
d. Surat perjanjian
pemanfaatan tanah**
e. IPPT untuk luas tanah 5000
m2 atau lebih.
f. Lain-lain ………………..
g. Surat kuasa pemohon
kepada penanggung jawab
perencanaan arsitektur
selaku pelaksana
pengurusan PIMB resmi
(authorized person)
:
:
:
:
:
:
:
:
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan
untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
..............,...............................
(materai)
(Nama Pemohon)
KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret
yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual.
Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelete
(hapus).
** Opsional
B. Formulir Pemohonan IMB Bukan Gedung
KOP SURAT
-------------------------------------------------------------------------------------------------Kepada
Yth. : Bupati Tangerang
Melalui
Kepala BPMPTSP Kabupaten Tangerang.
Yang bertandatangan di bawah ini:
a. Nama Pemohon
:
b. Alamat
:
c. Tempat/Tanggal lahir :
d. Nomor KTP
:
e. Pekerjaan Pemohon
:
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bukan
Gedung
untuk
:
mendirikan
bangunan
bukan
gedung
baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan bukan gedung*
untuk dan atas nama :
Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau
perusahaan
b. Alamat kantor
Nomor telepon
Nomor facsimile
E-mail
c.
Penanggungjawab kegiatan
Untuk
1. Bangunan bukan gedung
a. Fungsi utama
b. Fungsi tambahan
c. Jenis bangunan bukan
gedung
d. Nama bangunan bukan
gedung
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2.
Peruntukan
:
3.
Lokasi bangunan bukan gedung
a. Kampung
b. Kelurahan/desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/kota
e. Provinsi
f. Alamat lokasi terletak di
:
:
:
:
:
:
4.
5.
Jumlah lantai bangunan bukan
gedung
a. Bangunan bukan gedung
fungsi utama
b. Bangunan bukan gedung
fungsi tambahan/ penunjang:
1.
2.
3.
Luas Tanah
a. Luas tanah
b. Status hak atas tanah
c. Nama pemilik tanah
(untuk pemilik tanah yang
berbeda dengan pemilik
bangunan gedung:
:
:
:
:
:
:
:
:
d. Batas-batas tanah
- Sebelah timur
- Sebelah selatan
- Sebelah barat
- Sebelah utara
:
:
:
:
:
6.
Lain lain
:
7.
Penyedia Jasa Perencanaan
a. Nama Perusahaan
b. Alamat
c. Nama Penanggunjawab
Perusahaan
d. Nama Penanggungjawab
perencanaan Arsitektur
Nomor sertifikat keahlian
Nomor Izin Bekerja
Perencana**
e. Nama Penanggungjawab
perencanaan struktur
Nomor sertifikat keahlian
Nomor Izin Bekerja
Perencana**
f. Nama Penanggungjawab
perencanaan utilitas
(mekanikal/elektrikal)
Nomor sertifikat keahlian
Nomor Izin Bekerja
Perencana**
g. Lain-lain
:
8.
Rencana waktu pelaksanaan
konstruksi
:
9.
Perkiraan biaya pembangunan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
10.
Lampiran Permohonan IMB ini
a. Dokumen rencana teknis
bangunan bukan gedung
b. Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan/UPL/UKL**
c. Persetujuan/rekomendasi
dari instansi terkait
d. Surat perjanjian
pemanfaatan tanah**
e. IPPT untuk luas tanah 5000
m2 atau lebih.
f. Lain-lain ………………..
g. Surat kuasa pemohon
kepada penanggung jawab
perencanaan arsitektur
selaku pelaksana
pengurusan PIMB resmi
(authorized person)
:
:
:
:
:
:
:
:
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Bukan Gedung ini kami
ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
..............,...............................
(materai)
(Nama Pemohon)
KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret
yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual.
Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelete
(hapus).
** Opsional
SURAT JAMINAN
KESANGGUPAN PENGGANTIAN KERUSAKAN
PRASARANA LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung dan
Peraturan Bupati Tangerang Nomor 99 Tahun 2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan pembangunan___________________ yang
berlokasi
di
jalan
/
Kampung
_________RT/RW______No._________Kelurahan/Desa___________Kecamatan.____________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ______________________( pemilik bangunan)
2. Alamat : ________________________________
3. Jenis kegiatan bangunan : ________________________________________
Dengan ini memberikan jaminan dan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan
prasarana lingkungan dan bangunan akibat atas pelaksanaan kegiatan
pembangunan___________________________________
Demikian surat Jaminan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila kami tidak dapat
memenuhi jaminan tersebut di atas, kami bersedia untuk dituntut di pengadilan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
................., tgl .......................
Yang membuat Surat Jaminan
Ttd/cap materai 6000
( .......................) ( Pemohon)
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN BANGUNAN
Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung dan
Peraturan Bupati Tangerang Nomor 99 Tahun 2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan pembangunan...................................................
lokasi Kampung ................
RT............... RW............. Kelurahan....................Kecamatan.........................,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ...................................................
2. Alamat : ...................................................
3. Jenis kegiatan bangunan : ...................................................
4. Lokasi : ...................................................
Dengan ini menyataakan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan bangunan yang
berada disekitar pelaksanaan bangunan sebagai akibat atas pelaksanaan
pembangunan yang saya lakukan.
Demikian surat Jaminan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila saya tidak dapat
memenuhi kesanggupan tersebut di atas, saya bersedia untuk dituntut di pengadilan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
................., tgl .......................
Mengetahui ,
1. Ketua RT .................
Yang membuat Surat Pernyataan,
Ttd/cap materai 6000
(Pemohon)
2. Ketua RW .................