Form IMB Balik NamaDownload Formulir Online BPPT

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : [email protected]
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id
IMB
IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN
BALIK NAMA :
Hunian (Perumahan dan Non Perumahan),
Usaha, Sosial Budaya, Keagamaan, Non
Hunian
1.
Nama Perusahaan
: ..................................................................................
2.
Alamat Perusahaan
: ..................................................................................
3.
Nama Pemilik
: ..................................................................................
4.
Alamat Pemilik
: ..................................................................................
5.
Jenis Usaha
: ..................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Nomor Agenda
Tanggal
: ..................................
: ..................................
Nama Pemohon
Alamat
: .....................................
: .....................................
Nama Perusahaan
Alamat
: .....................................
: .....................................
IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
BALIK NAMA :
Hunian (Perumahan dan Non Perumahan), Usaha, Sosial Budaya,
Keagamaan, Non Hunian.
I.
DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN
NO
JENIS LAMPIRAN
1.
2.
Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;
Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah/ petok D/letter
C/akta jual beli notaris/surat keterangan waris /surat hibah/akta
perjanjian sewa menyewa/ SPH dilampiri Gambar Situasi tanah /Peta
Bidang Tanah dari BPN) dengan dilampiri surat tanah yang dimaksud;
Gambar bestek bangunan sesuai IMB Lama:
 Gambar bangunan meliputi :
 Denah bangunan skala 1 : 100
 Tampak bangunan (depan,samping) skala 1 : 100
 Potongan bangunan (melintang, memanjang) skala 1 : 100
 Gambar detail kuda-kuda, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
 Gambar rencana sanitasi dan listrik (bagi yang dipersyaratkan)
 Gambar situasi / site plan bangunan skala 1: 250, 1:500 atau 1:1000
Melakukan ijin ulang kelayakan struktur bangunan kepada instansi
teknis yang membidangi khusus untuk bangunan yang di syaratkan
dan telah berusia di atas 15 (lima belas) tahun;
Foto copy surat persetujuan pemanfaatan ruang / izin lokasi dan SK
Rencana tapak / site plan apabila ada perubahan blok / kavling ( bagi
IMB hunian perumahan), izin perunahan status tanah sawah, peil
banjir, andalalin , izin sempadan pengairan (yang di persyaratkan) izin
ketinggian / cell planning ( bagi menara / tower);
Foto copy Surat Keputusan dan gambar IMB asli;
Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan usaha
(khusus PT, ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah
didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV dan Firma);
Foto copy KTP pemohon / penanggung jawab yang masih berlaku;
Semua persyaratan rangkap 4 (empat)
Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
KETERANGAN
Jangka waktu penyelesaian 7(tujuh) hari kerja.
2.
RIWAYAT DOKUMEN
No
1
2
3
4
5
Diterima Oleh
Tanggal
Paraf
Keterangan
Sidoarjo, .................................................
Lampiran
Perihal
: Gambar
: Permohonan Balik Nama IMB
..........................................................
..........................................................
Kepada
Yth Sdr. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan PTSP
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Pekerja / Jabatan :
Alamat
:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bersama ini kami mengajukan surat permohonan Ijin Mendirikan Bangunan, berupa
.......................................................................................................................................
Yang terdiri dari : (Coret yang tidak perlu)
1. Pondasi
: Batu Kali / Lajur / Telapak/ Strouss / Tiang Pancang
2. Lantai
: Keramik / Ubin / Tegel / Plester
3. Plafon
: Asbes / Gips / triplek
4. Dinding
: Batu bata / Batako / Kayu
5. Atap
: Geteng / Asbes Gelombang / Seng
6. Kuda-kuda
: Kayu / Baja
7. Dengan menggunakan
a. Sloof Beton
: Ya / Tidak
b. Kolam Baton
: Ya / Tidak
c. Kolam Besi
: Ya / Tidak
d. Riang Balok
: Ya / Tidak
e. Kolsed
: Ya / Tidak
f. Septictank
: Ya / Tidak
g. Sumur Serapan
: Ya / Tidak
Adapun bangunan tesebut diatas tanah millik ..............................................................
Termuat dalam sertifikat / Petok D/ Akta .......................................................................
Nomor .......................................................... Luas + ............................................Ha/M2
Terdapat di jalan ............................................................................................................
Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya disampaikan terika kasih.
Sidoarjo, .............................................
Hormat Kami,
Stempel Perusahaan &
Materai
(.............................................)
INFORMASI BATAS-BATAS PERSIL / TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari :
Nama Pemilik
:
Alamat
:
Terhadap bangunan yang terletak di :
Alamat
:
Jenis Bangunan
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami membenarkan dan menyetujui atas batasbatas tanah / bangunan tersebut.
Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari siapapun juga
dan untuk menjadikan maklum.
DAFTAR TETANGGA
Nomor
Urut
1
2
Nama Tetangga
dst
dst
2
NB
1
1
2
Sebelah Barat
dst
1
Tanda Tangan
Tetangga
2
Sebelah Timur
1
2
Tanggal
Pernyataan
Sebelah Utara
1
2
Letak Tetangga
1
2
Sebelah Selatan
dst
: - Tetangga yang berbatasan langsung dengan persil / batas tanah
- Khusus IMB Baru & Perluasan
1
2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .........................................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .........................................................................................................................
Alamat
: .........................................................................................................................
Nama Perusahaan
: .........................................................................................................................
Alamat Perusahaan
: .........................................................................................................................
Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan / menambah /
memperbaiki / merenovasi bangunan yang permohonan ijinnya kami ajukan tidak akan melanggar dan
memenuhi sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 Tetang Ijin Mendirikan
Bangunan maupun peraturan perundang-undangan lainnya.
Apabila dalam pelaksanaan nanti ternyata menyimpang dari ketentuan yang ada, maka kami
sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau dibongkar dan kami tidak akan menuntut suatu
apapun.
Sidoarjo, ............................................
Hormat kami
Stempel Perusahaan &
Materai
(...........................................)
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Pekerjaan / Jabatan
:
Alamat
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaann
:
Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk
alamat dan domisili perusahaan/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar
adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut
tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada,
maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk
kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
......................., Tgl ..........................20...........
Hormat Kami
Cap / Stempel Perusahaan &
Materai Rp. 6.000,-
( ............................................ )