Lampiran Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
advertisement
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Lampiran I Perihal : Lamaran Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama .................................., November 2015 Kepada Yth, Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Provinsi Kepulauan Bangka Belitung diPANGKALPINANG. Sehubungan dengan Pengumumun Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor : ....../Pansel/XI/2015 tanggal November 2015, dengan ini : Nama : Nip. : Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan/Eselon : Unit Kerja : Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas/Badan ............................(sesuai jabatan yang akan dilamar) Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. Bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Ijazah terakhir dan transkip nilai; 2. Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir; 3. Fotocopy SK Pengangkatan dalam Jabatan struktural (eselon II/eselon III); 4. Fotocopy Sertifikat DIKLATPIM ( TK. II/TK. III/yang setara); 5. Fotocopy Sertifikat Diklat Fungsional dan Teknis yang berkaitan dengan jabatan yang dilamar; 6. Fotocopy DP3 atau hasil penilaian prestasi kerja/SKP 2 (dua) tahun terakhir (DP-3 Tahun 2013 dan SKP Tahun 2014); 7. Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit Umum Pemerintah; 8. Surat pernyataan tidak sedang dalam pemeriksaan/hukuman (contoh lampiran II); 9. Surat Pernyataan Persetujuan atas langsung (bagi PNS Provinsi Kepulauan Bangka Belitung)/Pejabat Pembina Kepegawaian (Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota) bagi PNS di luar Provinsi Kepulauan Bangka Belitung) (contoh lampiran III); 10. Daftar Riwayat Hidup (contoh lampiran IV); 11. Makalah dengan Tema ....................... 12. CD powerpoit makalah. Demikian permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan Bapak dapat memberi kesempatan kepada kami untuk turut berpartisipasi membangun Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Catatan : Persyaratan No.1 sd. 6 dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. Hormat Kami, Meterai 6000 (...............................................) SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Lampiran II SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ................................................................................................................. NIP : ................................................................................................................. Pangkat, ruang golongan : ................................................................................................................. Jabatan : ................................................................................................................. Unit Kerja : ................................................................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa saya : a. Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana; b. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku tindak pidana; c. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya. ..................., ........................... 2015 Yang membuat pernyataan, Meterai 6000 (...............................................) SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Lampiran III PERNYATAAN PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA : NIP : JABATAN : Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil : NAMA : NIP : PANGKAT/ GOL : JABATAN : INSTANSI : Untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama ......... ( sesuai jabatan yang dilamar) Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi. Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ................................................, Catatan ( ***): *** - Bagi PNS Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Disetujui oleh Atasan langsung - Bagi PNS di luar Provinsi Kepulauan Bangka Belitung disetujui oleh Pejabat Pembina Kepegawaian/Gubernur/Bupati/Walikota Mohon diisi dengan huruf cetak/balok -------------------------------------------- 2015. SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Lampiran IV PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 NAMA : NIP : JABATAN : INSTANSI : SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG IDENTITAS (L / P) NAMA : NIP : TEMPAT/TANGGAL LAHIR : AGAMA : STATUS PERKAWINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : ALAMAT KANTOR/TELP : ALAMAT RUMAH/TELP : NO HP : E-MAIL : RIWAYAT KEPANGKATAN Pangkat No (Gol.Ruang) RIWAYAT JABATAN No Nama Jabatan No SK Eselon Tanggal SK No SK Tanggal SK TMT TMT SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PENGALAMAN KERJA No Bidang Instansi PENGALAMAN ORGANISASI No Organisasi Kedudukan No/Tgl SK Kedudukan PRESTASI/ TANDA JASA No Nama Tanda Jasa Pemberi Tanda Jasa TMT Periode No SK Tanda Jasa Tanggal PENUGASAN KE LUAR NEGERI No Negara Jenis PENGUASAAN BAHASA No Jenis Bahasa Pejabat yg Menugaskan No SK Nama Bahasa Tanggal/ Bulan/ Tahun Mulai Kemampuan Selesai SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM Jurusan/ Program No Tingkat Studi Nama Sekolah Lulus RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai RIWAYAT DIKLAT TEKNIS No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM Nama No Seminar/Lokakarya/ Tempat Penyelenggara Simposium Mulai Selesai SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG DATA KELUARGA No Nama (Istri/Suami/Anak) ( L/P ) Tempat/ Tgl Lahir Pendidikan ..................., ........................... 2015 Diisi oleh : ............................................... SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI ( T A H A P II ) NO TAHAPAN 1 Pengumuman JADWAL 23 November 2015 24 November sd. 8 Desember 2015 2 Pendaftaran/penerimaan berkas 3 Pemeriksaan dan Seleksi Administrasi 4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 5 Rekam Jejak Calon 6 Seleksi Kompetensi manajerial bidang/presentasi makalah 7 Pengumuman Hasil Kompetensi 17 Desember 2015 8 Tes Kesehatan Jasmani/Rohani 18 sd. 19 Desember 2015 9 Pelaksanaan Wawancara Akhir 21 sd. 22 Desember 2015 10 Pengumuman Akhir 11 12 13 9 sd. 10 Desember 2015 11 Desember 2015 24 November 2015 sd. 27 Desember 2015 dan Pengajuan Nama Calon kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Penetapan Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Melaporkan Pelaksanaan Seleksi Terbuka Kepada Komisi Aparatur Sipil Negara (KSAN). 14 sd. 15 Desember 2015 28 Desember 2015 29 Desember 2015 30 Desember 2015 30 Desember 2015 CATATAN : JADWAL SEWAKTU-WAKTU DAPAT BERUBAH DAN AKAN DIBERITAHUKAN MELALUI PENGUMUMAN LEBIH LANJUT.
