Lampiran Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Lampiran I
Perihal : Lamaran Calon Pejabat Pimpinan
Tinggi Pratama
.................................., November 2015
Kepada Yth,
Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
diPANGKALPINANG.
Sehubungan dengan Pengumumun Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor :
....../Pansel/XI/2015 tanggal
November 2015, dengan ini :
Nama
:
Nip.
:
Pangkat/Gol.Ruang
:
Jabatan/Eselon
:
Unit Kerja
:
Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kepala Dinas/Badan ............................(sesuai jabatan yang akan dilamar) Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung. Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah terakhir dan transkip nilai;
2. Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir;
3. Fotocopy SK Pengangkatan dalam Jabatan struktural (eselon II/eselon III);
4. Fotocopy Sertifikat DIKLATPIM ( TK. II/TK. III/yang setara);
5. Fotocopy Sertifikat Diklat Fungsional dan Teknis yang berkaitan dengan jabatan yang dilamar;
6. Fotocopy DP3 atau hasil penilaian prestasi kerja/SKP 2 (dua) tahun terakhir (DP-3 Tahun 2013
dan SKP Tahun 2014);
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit Umum Pemerintah;
8. Surat pernyataan tidak sedang dalam pemeriksaan/hukuman (contoh lampiran II);
9. Surat Pernyataan Persetujuan atas langsung (bagi PNS Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung)/Pejabat Pembina Kepegawaian (Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota) bagi PNS di luar
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung) (contoh lampiran III);
10. Daftar Riwayat Hidup (contoh lampiran IV);
11. Makalah dengan Tema .......................
12. CD powerpoit makalah.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan Bapak dapat memberi
kesempatan kepada kami untuk turut berpartisipasi membangun Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Catatan :
Persyaratan No.1 sd. 6 dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang.
Hormat Kami,
Meterai
6000
(...............................................)
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: .................................................................................................................
NIP
: .................................................................................................................
Pangkat,
ruang
golongan : .................................................................................................................
Jabatan
: .................................................................................................................
Unit Kerja
: .................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
a. Tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana;
b. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin atau sebagai tersangka pelaku
tindak pidana;
c. Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya.
..................., ........................... 2015
Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000
(...............................................)
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Lampiran III
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil :
NAMA
:
NIP
:
PANGKAT/ GOL
:
JABATAN
:
INSTANSI
:
Untuk mengikuti Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama ......... ( sesuai jabatan yang dilamar)
Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh
Panitia Seleksi.
Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan
menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
................................................,
Catatan ( ***):
***
- Bagi PNS Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Disetujui oleh Atasan langsung
- Bagi PNS di luar Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung disetujui oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian/Gubernur/Bupati/Walikota
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok
--------------------------------------------
2015.
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Lampiran IV
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Pas Photo
Berwarna
Ukuran 4 x 6
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
INSTANSI
:
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
IDENTITAS
(L / P)
NAMA
:
NIP
:
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA
:
STATUS PERKAWINAN
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
ALAMAT KANTOR/TELP
:
ALAMAT RUMAH/TELP
:
NO HP
:
E-MAIL
:
RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat
No
(Gol.Ruang)
RIWAYAT JABATAN
No
Nama Jabatan
No SK
Eselon
Tanggal SK
No SK
Tanggal SK
TMT
TMT
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
PENGALAMAN KERJA
No
Bidang
Instansi
PENGALAMAN ORGANISASI
No
Organisasi
Kedudukan
No/Tgl SK
Kedudukan
PRESTASI/ TANDA JASA
No
Nama Tanda Jasa
Pemberi Tanda Jasa
TMT
Periode
No SK Tanda Jasa
Tanggal
PENUGASAN KE LUAR NEGERI
No
Negara
Jenis
PENGUASAAN BAHASA
No
Jenis Bahasa
Pejabat yg
Menugaskan
No SK
Nama Bahasa
Tanggal/
Bulan/
Tahun
Mulai
Kemampuan
Selesai
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
Jurusan/ Program
No
Tingkat
Studi
Nama Sekolah
Lulus
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
No
Nama Diklat
Tempat
Penyelenggara
Mulai
Selesai
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
No
Nama Diklat
Tempat
Penyelenggara
Mulai
Selesai
RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
No
Nama Diklat
Tempat
Penyelenggara
Mulai
Selesai
RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM
Nama
No Seminar/Lokakarya/
Tempat
Penyelenggara
Simposium
Mulai
Selesai
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DATA KELUARGA
No
Nama (Istri/Suami/Anak)
( L/P )
Tempat/ Tgl Lahir
Pendidikan
..................., ........................... 2015
Diisi oleh :
...............................................
SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH 2015
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI
( T A H A P II )
NO
TAHAPAN
1 Pengumuman
JADWAL
23 November 2015
24 November sd.
8 Desember 2015
2
Pendaftaran/penerimaan berkas
3
Pemeriksaan dan Seleksi Administrasi
4
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
5
Rekam Jejak Calon
6
Seleksi Kompetensi manajerial
bidang/presentasi makalah
7
Pengumuman Hasil Kompetensi
17 Desember 2015
8
Tes Kesehatan Jasmani/Rohani
18 sd. 19 Desember 2015
9
Pelaksanaan Wawancara Akhir
21 sd. 22 Desember 2015
10
Pengumuman Akhir
11
12
13
9 sd. 10 Desember 2015
11 Desember 2015
24 November 2015 sd.
27 Desember 2015
dan
Pengajuan Nama Calon kepada Pejabat
Pembina Kepegawaian
Penetapan Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama
oleh
Pejabat
Pembina
Kepegawaian
Melaporkan
Pelaksanaan
Seleksi
Terbuka Kepada Komisi Aparatur Sipil
Negara (KSAN).
14 sd. 15 Desember 2015
28 Desember 2015
29 Desember 2015
30 Desember 2015
30 Desember 2015
CATATAN : JADWAL SEWAKTU-WAKTU DAPAT BERUBAH DAN
AKAN
DIBERITAHUKAN MELALUI PENGUMUMAN LEBIH
LANJUT.