[November 2012] JURNAL SCIENTIAE EDUCATIA VOLUME 1 EDISI 2 SYSTEMIC LUPUS ERITHEMATOSUS (SLE): KELAINAN AUTOIMUN BAWAAN YANG LANGKA DAN MEKANISME BIOKIMIAWINYA EVI ROVIATI ABSTRAK Belum banyak orang yang mengenal penyakit lupus atau Systemic Lupus Erithematosus (SLE), karena memang penyakit langka. Namun akhir-akhir ini ada kecenderungan peningkatan prevalensi terjadinya kasus lupus ini. Gejala yang paling mudah dikenali adalah adanya bercak merah di sekitar wajah yang menyerupai kupu-kupu yang disebut “Butterfly Rush”. Mekanisme biokimiawinya belum banyak diketahui, namun penyebab pastinya adalah disfungsional sistem imun. Kelainan ini disebabkan adanya mutasi pada gen-gen yang menentukan permukaan sel limpfosit, sehingga antibodi menyerang bagian-bagian tubuh sendiri, atau yang disebut dengan autoimun. PENDAHULUAN Mungkin kita jarang mendengar berganti-ganti dokter karena diagnosa nama penyakit ini, Systemic Lupus yang berbeda-beda. Erythematosus Lupus. penyakit ini sering disebut penyakit Nama penyakit ini kurang populer seribu wajah, karena gejala yang dibandingkan ditunjukkannya demam (SLE) HIV/AIDS berdarah akhir-akhir atau ini ataupun Dengue, menyerupai gejala penyakit lain. penderita Seorang ibu, 27 tahun, datang penyakit ini mengalami peningkatan. ke tempat praktek seorang dokter Penderitanya, yang disebut odipus atau beberapa waktu lalu dengan keluhan odapus Lupus) menelan sakit sudah empat hari ini, cukup tenggorokan terasa gatal dan sakit (Orang mengalami jumlah namun Oleh sebab itu, dengan gangguan yang mempengaruhi kualitas hidup bahkan setengah dapat penderita terasa hancur. mengancam kelangsungan mati, selain itu badan Radang hidupnya. Selain itu, penyakit lupus ini semacam ini sudah dirasakan dua kali memiliki gejala yang tidak spesifik, dalam sebulan ini, dan sering sekali sehingga para penderitanya sering kena flu. Dari pemeriksaan didapatkan keadaan jasmani umum dan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada dan ras kesadaran baik, tekanan darah normal, Amerika Afrika nadi normal baik dari jumlah denyut dengan Ras Kaukasia. Asia, Indian dibandingkan maupun isi nadi, fekwensi pernafasan Gejala yang umum ditemukan normal, dan suhu sedikit meningkat. terbagi atas gejala kulit, gejala sistemik Selain itu didapatkan adanya radang dan gejala laboratorium. Gejala kulit pada tenggorokan dan kelainan seperti yang kupu-kupu merah ditemukannya ruam kupu – kupu coklat “Butterfly Rash”, di pipi kedua (Butterfly rash) di kedua pipi dan dan hidung dan radang amandel. Dari hidung pada hampir 70% kasus. Selain hasil pemeriksaan yang panjang dan itu biasanya penderita Systemic Lupus seksama akhirnya ibu tersebut divonis Erythematosus akan sangat sensitif menderita penyakit Systemic Lupus terhadap paparan sinar matahari pagi Erythethematosus. yang mengandung sinar ultra violet yang Penyakit Erythethematosus berwarna ditemukan terutama Systemic Lupus atau pada pemakaian lampu ultra adalah suatu violet. Pada bagian tubuh yang penyakit yang menyerang seluruh terpapar sinar matahari dapat pula organ tubuh mulai dari ujung kaki timbul ruam kulit berbentuk bundar hingga ujung rambut, yang disebabkan dan berwarna kemerahan. Selain itu oleh tubuh akan timbul sariawan berulang atau manusia, dan lebih dikenal penyakit sariawan kambuhan, yang kadang kala sebagai dipandang penurunan kekebalan autoimun. Penyakit ini sepele oleh penderita. sebenarnya telah dikenal sejak jaman Gejala sistemik yang timbul akan Yunani kuno oleh Hipokrates, namun segera terjadi bila penderita tidak pengobatan segera diobati dengan baik dan dalam yang tepat belum diketahui. Penyakit ini tidak menular, jangka waktu lama. tetapi seluruh yang mulai terlihat biasanya dimulai Lupus dari radang sendi berulang dan berat perempuan sehingga sering disalah artikan sebagai didapatkan hampir penderita Systemic Erythematosus adalah (80%-89%). Amerika Dalam penelitian di Serikat ditemukan pula Gejala sistemik penyakit Asam Urat atau Rheumatik. Mengingat sedikit sekali apa yang terjadi pada setiap organ dan informasi yang beredar di masyarakat sel-sel yang terkena penyakit ini. mengenai gejala, Mengenai penyebab, pencegahan dan penyebab dan pengobatan penyakit ini, pengobatan hanya akan dibahas sedikit maka sedikit pula masyarakat yang saja, karena ternyata para ahli medis mengenal penyakit ini. Makalah ini dan peneliti pun masih menganggap membahas gejala-gejala yang diketahui penyakit ini misterius karena hanya ada pada penderita penyakit lupus. sedikit diketahui sifat-sifatnya saat Selain itu, dibahas lebih jauh mengenai menyerang tubuh. tanda-tanda PEMBAHASAN A. Pengertian Lupus Gejala awalnya sering Systemic Lupus Erythematosus memberikan keluhan rasa nyeri di (SLE) adalah suatu penyakit autoimun persendian. Tak hanya itu, seluruh pada jaringan ikat. Autoimun berarti organ pun tubuh terasa sakit bahkan bahwa terjadi kelainan pada kulit, serta tak sistem imun menyerang jaringan tubuh sendiri. Pada SLE ini, jarang sistem imun terutama menyerang inti berkepanjangan dan sensitif terhadap sel (Matt, 2003). sinar matahari. umum Rumah Menurut dokter Sakit tubuh menjadi lelah Pertamina Dikatakan Qimindra, batasan Balikpapan (RSPB) dr Fajar Rudy penyakit ini adalah penyakit autoimun, Qimindra (2008) , Lupus atau SLE sistemik, kronik, yang ditandai dengan berasal dari bahasa latin yang berarti berbagai macam antibodi tubuh yang anjing hutan. Istilah ini mulai dikenal membentuk komplek imun, sehingga sejak abad ke-10. Sedang eritematosus menimbulkan reaksi peradangan di berarti untuk seluruh tubuh. Autoimun maksudnya, menggambarkan ruam merah pada tubuh penderita lupus membentuk kulit yang menyerupai gigitan anjing daya tahan tubuh (antibodi) tetapi hutan di sekitar hidung dan pipi. salah arah, dengan merusak organ Sehingga dari sinilah istilah lupus tetap tubuh sendiri, seperti ginjal, hati, sendi, digunakan untuk penyakit Systemic sel darah dan lain-lain. Lupus Erythematosus. antibodi seharusnya ditujukan untuk merah. Ini Padahal melawan bakteri atau virus yang masuk tubuh. Sedangkan sistemik seseorang terkena penyakit lupus. memiliki arti bahwa penyakit ini Akibat gejalanya mirip dengan gejala menyerang penyakit lainnya, maka lupus dijuluki hampir seluruh organ tubuh. Sementara kronis, maksudnya sebagai penyakit peniru. adalah lainnya adalah si penyakit seribu sakit lupus ini bisa berkepanjangan, kadang ada periode wajah. tenang lalu tiba-tiba kambuh lagi. melakukan Penyakit lupus lebih banyak Karena itu, biasanya pasien shopping diagnosis dengan ditegakkan. mengenai perempuan antara 10-15 kali lebih doctor (berpindah-pindah dokter) sebelum menyerang wanita usia 15-45 tahun perbandingan Julukan penyakitnya dapat Menurut American College Of sering dari pria. Artinya, penyakit ini Rheumatology sering mengenai wanita usia produktif Qiminta, tetapi jarang menyerang laki-laki dan memenuhi 4 dari 11 kriteria yang usia lanjut. Sebetulnya terdapat tiga ditetapkan. Adapun penjelasan singkat jenis penyakit lupus, yaitu dari 11 gejala tersebut, adalah sebagai lupus 1997, yang dikutip diagnosis SLE harus diskoid, lupus terinduksi obat dan berikut: lupus sistemik atau SLE ini. 1. Ruam kemerahan pada kedua pipi melalui hidung sehingga seperti B. Gejala Lupus Pada ada bentukan kupu-kupu, istilah awal perjalanannya, penyakit ini ditandai dengan gejala kedokterannya Malar Rash/Butterfly Rash. klinis yang tak spesifik, antara lain 2. Bercak kemerahan berbentuk bulat lemah, kelelahan yang sangat, lesu pada bagian kulit yang ditandai berkepanjangan, panas, demam, mual, adanya jaringan parut yang lebih nafsu makan menurun, dan berat tinggi badan turun. Gejala awal yang tidak sekitarnya. khas ini mirip dengan beberapa dari 3. Fotosensitive, yaitu penyakit yang lain. Oleh karena gejala ruam penyakit ini sangat luas dan tidak khas sengatan sinar matahari pada awalnya, sembarangan untuk maka tidak mengatakan pada permukaan kulit kulit timbulnya oleh karena 4. Luka di mulut dan lidah seperti sariawan (oral ulcers). 5. Nyeri pada sendi-sendi. Sendi kupu-kupu yang berwarna merah berwarna kemerahan dan bengkak. coklat “Butterfly Rash”, di pipi kedua Gejala ini dijumpai pada 90% dan hidung dan radang amandel. odapus. Gejala klinis penyakit lupus ini, 6. Gejala pada paru-paru dan jantung berupa selaput pembungkusnya terisi cairan. 7. Gangguan menurut Qimindra, sangat luas dan tergantung bagian tubuh mana yang terkena. Mulai dari yang ringan berupa pada ginjal yaitu bintik-bintik merah di kulit yang terasa terdapatnya protein di dalam urine. gatal dan sakit, kerontokan tambut, 8. Gangguan pada otak/sistem saraf sensitifitas terhadap cahaya terutama mulai dari depresi, kejang, stroke, sinar matahari, serta nyeri sendi dan lain-lain. sampai yang berat karena menyerang 9. Kelainan pada sistem darah di mana jumlah sel darah putih dan organ tubuh yang vital seperti otak, jantung, paru-paru dan ginjal. trombosit berkurang. Dan biasanya terjadi juga anemia C. Kerusakan Organ Akibat SLE 10. Tes ANA (antinuclear Antibody) positif dan Diagnosisnya SLE menyebabkan peradangan 11. Gangguan sistem kekebalan tubuh. jaringan dan masalah pembuluh darah Gejala awal penyakit lupus pada yang parah di hampir semua bagian ibu yang memeriksakan dirinya pada tubuh, terutama menyerang organ seorang dokter yang diceritakan di ginjal. Jaringan yang ada pada ginjal, depan telah memenuhi sebagian dari termasuk gejala membran penyakit pemeriksaan lupus. dan mengelilinginya pembengkakan keadaan umum dan kesadaran baik, menyimpan bahan tekanan darah normal, nadi normal diproduksi oleh baik dari jumlah denyut maupun isi seharusnya dikeluarkan oleh ginjal. nadi, fekwensi pernafasan normal, dan Hal ini menyebabkan ginjal tidak dapat suhu sedikit meningkat. Selain itu berfungsi didapatkan Penderita biasanya tidak menyadari adanya dan didapatkan yang darah mengalami tenggorokan jasmani Dari pembuluh radang kelainan pada seperti adanya kimia tubuh sebagaimana gangguan pada dan yang yang mestinya. ginjalnya, hingga kerusakannya menjadi parah, pernak mengalami gejala gangguan bahkan mungkin baru disadari setelah jantung. Masalah yang paling umum ginjal mengalami kegagalan. adalah terjadi pembengkakan pada Peradangan pada penderita SLE endokardium dan katup jantung. SLE juga dapat terjadi pada selaput dalam, juga menyebabkan peradangan dan selaput luar dan otot jantung. Jantung kerusakan kulit berupa ruam merah dapat terpengaruh meskipun tidak terutama di bagian pipi dan hidung. Gambar 1. Peradangan pada sendi dan otot Hampir seluruh penderita SLE melemahnya otot-otot atau jaringan mengalami rasa sakit dan peradangan otot mengalami pembengkakan. Pada sendi. stadium SLE dapat mempengaruhi lanjut, SLE dapat semua jenis sendi, namun yang paling menyebabkan kematian tulang yang umum adalah tangan, pergelangan disebut dengan osteonekrosis. Hal ini tangan dan lutut. dapat menyebabkan cacat yang serius. sendi Terkadang sendi- mengalami pembengkakan. SLE dapat menyerang sistem Selain itu otot juga tidak luput dari syaraf dengan gejala sakit kepala, serangan SLE. pembuluh darah di kepala yang tidak mengeluhkan Biasanya penderita rasa sakit dan normal dan organic brain syndrome, yaitu masalah yang serius pada Pada kasus penyakit lanjut, memori, konsentrasi dan emosi serta sering didapatkan adanya cairan di halusinasi. Selain itu, serangan pada rongga paru atau di rongga jantung paru-paru dan darah juga biasanya yang menyebabkan penderita sesak terjadi. Masalah pada jantung dapat nafas. Gejala ini mirip dengan penyakit berupa jantung kronis atau penyakit paru peradangan, penggumpalan kontraksi darah perdarahan, pada pembuluh arteri, darah dan kronis, sehingga menyebabkan salah diagnosa dan berakhir dengan pembengkakan paru-paru. Sedangkan kematian. penurunan jumlah sel darah merah segera terjadi bila penyakit ini tidak dan diobati dengan tepat, dan ditandai sel darah putih sehingga menyebabkan anemia. Untuk Kebocoran ginjal akan dengan meningkatnya kadar albumin memastikan adanya pada pemeriksaan air seni serta penyakit Systemic Lupus Erythematosus bengkak-bengkak di seluruh tubuh. dibutuhkan pemeriksaan laboratorium Organ lain yang juga diserang adalah khusus sistem yang disebut sebagai saraf Antinuclear Antibody (ANA) dan Anti berakibatkan Double Stranded DNA. Test ANA akan kesemutan meningkat pada penderita Rheumatoid kelumpuhan. dan Systemic Lupus Erythematosus, dan penderita sehingga penderita merasa dapat Pemeriksaan laboratorium sedangkan pemeriksaan anti body Anti menunjukkan Double Stranded DNA sangat spesifik kadar ANA, Anti Double Stranded DNA, bagi Lupus disertai dengan kurangnya sel darah Erythematosus. Ternyata hasilnya dari merah (anemia), menurunnya jumlah Ibu K positif dengan tinggi yang sel darah putih, dan menurunnya sel memastikan ibu K menderita penyakit pembeku darah. penderita Systemic Systemic Lupus Erythematosus, dan untuk pengobatan secara intensif, adanya mengalami peningkatan Selain itu sering didapatkan adanya test syphilis palsu akibat pasien tersebut dirujukkan ke ahli penurunan kekebalan tubuh, walaupun penyakit khusus yang bersangkutan tidak menderita penyakit penyakit syphilis dan menyebabkan menangani dalam yang pegobatan Systemic Lupus Erythematosus. salah pengobatan bila sang dokter kurang teliti. Penyakit ini akan lebih menderita SLE. Namun faktor gen ini mudah diobati bila segera ditemukan bukan satu-satunya penyebab, karena pada stadium dini, diobati dengan sepertinya tepat dan meminum obat secara dipicu teratur. Kasus di atas merupakan bukti diketahui. bahwa dalam waktu dua bulan dengan banyak diajukan oleh peneliti sebagai minum obat teratur sesuai resep pemicu SLE diantaranya adalah infeksi dokter, penderita saat ini sudah dalam virus, stress, diet, toksin, termasuk keadaan terkontrol, test-test darah beberapa sudah negatif, ruam ruam merah di diresepkan dokter. Pemicu-pemicu ini, kulit tetap sedikit dapat menjelaskan mengapa penderita harus tetap minum obat penyakit ini timbul dan hilang silih sesuai resep dokter. berganti. menghilang namun timbulnya dengan cara penyakit yang ini belum Beberapa pemicu yang jenis obat-obatan yang Pada penderita lupus, sistem D. Penyebab dan Mekanisme Penyakit SLE imun tubuh memproduksi antibodi yang melawan tubuhnya sendiri, Para dokter dan peneliti belum terutama protein yang terdapat di dapat mengetahui secara pasti apa nukleus. SLE juga dipicu oleh faktor yang lingkungan menyebabkan penyakit ini. yang tidak diketahui Hereditas memegang peranan yang (mungkin termasuk virus) pada orang- cukup besar, karena jika kita memiliki orang yang memiliki kombinasi gen- kerabat yang menderita SLE ada gen tertentu dalam sistem imunnya. potensi pada tubuh kita untuk Gambar 2. Terbentuknya kompleks imun pada peredaran darah penderita SLE Semua komponen kunci dalam di dalam inti sel terekspos. Karena sistem imun terlibat dalam mekanisme variasi genetik dalam komponen imun yang melandasi terjadinya SLE. Dan sistem yang berbeda, pada beberapa SLE penyakit orang sistem imun menyerang protein Sistem imun seharusnya yang berhubungan dengan inti sel dan memiliki keseimbangan (homeostasis) membentuk antibodi untuk menyerang agar dapat cukup sensitif terhadap mereka. Akhirnya, kompleks antibodi infeksi dan dapat mengenali tubuh ini merusak pembuluh darah di area sendiri sehingga tidak terlalu sensitif kritis tubuh, seperti glomerulus pada dan ginjal, dan menyebabkan SLE. adalah autoimun. prototipe menyerang Beberapa menjadi tubuh sendiri. faktor lingkungan yang pemicu munculnya SLE Mekanisme pertama yang dicurigai sebagai penyebab SLE adalah diantaranya adalah sinar ultraviolet, faktor genetis. obat-obatan dan virus, yaitu Epstein- paling penting dalam kejadian SLE Barr adalah yang terdapat pada Major Virus menyebabkan (EBV). Stimuli kerusakan sel ini dan Beberapa gen yang Histocompatibility ini Complex (MHC). berhubungan dengan menyebabkan DNA, histon dan protein Gen-gen lain terutama bagian-bagian yang ada respons imun pada sel limfosit T, sel B, makrofag dan sel dendritik, karena diduga memiliki peran dalam insiden mengkode lupus diantaranya terdapat pada tabel peptida pada molekul reseptor di permukaan sel (Rahman & 1 berikut ini. Isenberg, 2008). Beberapa gen yang Tabel 1. Lokasi gen yang diduga berkaitan dengan insiden SLE Gambar 3. Struktur glikoprotein pada permukaan membran sel (limfosit) Akar penyebab lupus adalah menjadi berbeda dibandingkan dengan disfungsional sistem imun. Pada orang sel-sel sehat yang mengakibatkan sel- sehat, memiliki sel imun melakukan kesalahan dengan permukaan yang tertutup molekul menganggap sel-sel tubuhnya sendiri glikoform dan protein komplemen sebagai yang struktur penyerangan terhadapnya (gambar 4). Pada Hal inilah yang menyebabkan gejala- penderita SLE, sel-sel ini kehilangan gejala seperti peradangan kulit dan struktur sendi, sel-sel akan glikoprotein sehingga limfositnya membentuk (gambar 3). glikoprotein bentuk tertentu, permukaan sel musuh kelelahan kerusakan ginjal dan yang dan melakukan ekstrim, seterusnya. Gambar 4. Sel yang sehat (kiri) dan sel yang kehilangan glikoprotein tertentu pada permukaan selnya (kanan). Organ yang paling banyak terpengaruh pada penderita SLE adalah ginjal dan kulit. Pada ginjal penderita lupus terdapat antibodi yang mengikat DNA utas ganda yang berasal mengikat dari tubuh sendiri. Reaksi ini adalah berhubungan dengan inti sel seperti reaksi pentingnya yang terlihat pada tabel 2 berikut ini. antibodi anti Double-Stranded DNA Kehadiran antibodi anti-Ro dan anti-La (anti DS-DNA) ini telah diteliti dan menyebabkan komplikasi jantung fetus terdapat pada 70% pasien lupus. pada ibu hamil. Ini yang menyebabkan Antibodi ini juga yang menyebakan SLE kerusakan tubug dikandung ibu yang menderita SLE. lain, terutama karena sifatnya yang Selain itu juga, kedua antigen ini menyerang bertanggunng jawab pada gejala SLE autoimun, dan jaringan-jaringan inti sel. Selain itu ditemukan pula antibodi lain yang protein-protein berbahaya bagi bayi yang yang yang berupa lesi kulit. Tabel 2. Antigen yang membentuk autoantibodi pada penderita SLE Autoantibodi dapat terjadi pada Namun autoantibodi pada SLE tidaklah seseorang yang sehat dengan tidak sama dan menyebabkan kerusakan membahayakan dan justru memegang jaringan. peranan antibodi Ig-G berafinitas tinggi yang dan memproteksi tubuh. Proses terbentuknya mengikat DS-DNA dengan sangat kuat sel-T (TCR) (Gambar 5). disebabkan oleh antigen. Permukaan menstimulasi interaksi antara B7 dan sel yang membawa antigen (antigen CD28 yang mengakibatkan pelepasan presenting cel-APC), memiliki molekul sitokin, sel B help dan peradangan atau major histocmpatibility complex penghambatan interaksi antara B7 (MHC) yang antigen, dengan CTLA yang menekan aktivasi. mengikat Hal ini berikatan dengan Sel T pada reseptor Gambar 5. Interaksi antara sel T dan sel yang memiliki antigen Pada penderta lupus, sel B antigen yang terikat tersebut (Gambar berperan sebagai sel yang memiliki 6). antigen, berikatan dengan sel T pada membuka situs CD 40. pengembangan Sel T dan sel B saling Mekanisme ini diketahui dan peluang mempengaruhi, sel T menghasilkan dengan TNF-α, interferon-γ dan interleukin-10 menghambat yang tersebut. menstimulasi menghasilkan sel antibodi B untuk terhadap untuk pengobatan mencari molekul interaksi kedua lupus yang sel Gambar 6. Interaksi antara sel T dan sel B Pada proses apoptosis yang normal, sel antigen. Pada penderita lupus hal ini yang rusak terjadi secara tidak normal pada sel mengeluarkan/mengekspos antigen sehat yang yang distimulasi oleh faktor untuk dikenali oleh antibodi, yang pemicu selama ini terkubur/tertutup oleh mengakibatkan kepingan-kepingan sejenis oleh produksi antibodi. sel penutup dari lingkungan, sehingga pemusnahan sel Gambar 7. Mekanisme komunikasi antar komponen sistem antibodi dalam kasus SLE Jalur-jalur ini membuka peluang untuk tritmen pengobatan dokter pada penderita SLE biasanya pada dengan pemberian obat-obatan yang penderita lupus. Selama ini, tritmen hanya mengurangi gejalanya saja, tidak pada peyebabnya. Misalnya sel plasma yang memproduksi pemberian obat-obatan antiinflamasi, antibodi. antimalaria dan immunosupressant. aktivitas autoimun menjadi normal, Kini, sudah ada obat yang dapat kemudian digunakan untuk membantu protein tersebut sehingga limfosit B meringankan serangan SLE yang tidak bisa berkembang menjadi sel disebut Lymphostat-B, yang berfungsi plasma yang memproduksi antibodi. menghambat Berkurangnya protein yang Jadi dapat memulihkan menghambat produksi aktivitas antibodi menstimulasi limfosit B (BLyS= B menyebabkan aktivitas penyakit lupus lymphocyte stimulator). mudah dikontrol. Limfosit B adalah sel yang berkembang menjadi PENUTUP Saat ini, ada sekitar 5 juta sehat, mengkonsumsi makanan yang pasien lupus di seluruh dunia dan cukup gizi dan berolahraga. Pun pada setiap tahun ditemukan lebih dari penderita SLE yang berada pada tahap 100.000 pasien baru, baik usia anak, belum parah, dengan menghindari dewasa, laki-laki, dan perempuan. faktor pencetus dan bergaya hidup Bagi yang belum terdiagnosis sehat, dapat mengurangi frekuensi penyakit lupus ini, cara pencegahan kambuhnya penyakit ini adalah dengan mengikuti gaya hidup mengurangi tingkat keparahannya. dan DAFTAR PUSTAKA Christopher-Stine, L. 2006. Systemic Lupus Erythematosus. A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Departement of Medicine, John Hopkins University, Baltimore. Disease Education Sites. 2006. If You Suffer From Lupus Science Has Uncovered Real Hope so You Can Reclaim Your Health Now. Disease education article. Diunduh pada tanggal 1 Desember 2008 dari situs : www.diseaseeducation.com/dis eases/Lupus.php Matt. 2003. Systemic lupus erythematosus. A Patien’s Giude to Systemic lupus erythematosus. Diunduh pada tanggal 1 Desember 2008 dari situs: http://www.eorthopod.com/pu blic/patient_education/6590/sy stemic_lupus_erythematosus.ht ml Qimindra, FR. 2008. Lupus, penyakit seribu wajah. Artikel, diunduh pada tanggal 1 Desember 2008 dari situs: http://konsultasikesehatan.net /index.php/2008/03/25/lupussi-penyakit-seribu-wajah/ Sierra, X. 2008. The History of Lupus Erithematosus. Terrassa, Barcelona Spain. Diunduh pada tanggal 1 Desember 2008 dari situs: www.chez.com/sfhd/ecrits/hist le1.htm Rahman, Anisur and David A. Isenberg. 2008, Systemic Lupus Erythematosus. Review Article: Mechanism of Disease. The New England Journal of Medicine. Volume 358:929-939. February 28, 2008. Downloaded from www.nejm.org by EVI ROVIATI on December 17, 2008 Wikipedia, the Free Encyclopedia. 2008. Systemic Lupus Erythematosus. Diunduh pada tanggal 1 Desember 2008 dari situs http://en.wikipedia.org/wiki/S ystemic_lupus_erythematosus