SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN Yang bertanda tangan di

PELITA HARAPAN BUSINESS LAW COMPETITION
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
UPH Tower Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia/P.O. Box 453
Telp (021) 5460901 (Hunting) Fax. 546060901
SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Alamat
:
No. Telepon/Hp
:
Merupakan Ketua Delegasi dari Fakultas Hukum ..................................................................
(Nama Perguruan Tinggi) bermaksud mendaftarkan diri sebagai peserta dalam “Pelita
Harapan Business Law Competition - Moot Competition” yang diselenggarakan oleh
Fakultas Hukum Universitas Pelita Harapan pada tanggal 17-20 Mei 2017. Dengan
ditandatanganinya surat ini, kami telah mengikatkan diri untuk memenuhi dan melaksanakan
semua peraturan dan keputusan yang telah ditetapkan oleh panitia kompetisi ini.
[Kota, Tanggal, Bulan, Tahun]
Ketua Delegasi
(Nama Lengkap)
NIM
PELITA HARAPAN BUSINESS LAW COMPETITION
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
UPH Tower Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia/P.O. Box 453
Telp (021) 5460901 (Hunting) Fax. 546060901
SURAT KETERANGAN DELEGASI
MOOT COMPETITION
Dengan ini kami menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum di bawah ini adalah benar
merupakan delegasi dari Fakultas Hukum ..................................................................................
[Nama Perguruan Tinggi] untuk mengikuti “BUSINESS LAW COMPETITION 2017” oleh
Fakultas Hukum Universitas Pelita Harapan.
NO
NAMA
NIM
STATUS
KEIKUTSERTAAN
1.
Ketua Delegasi
2.
Delegasi
3.
Delegasi
4.
Delegasi
5.
Delegasi
6.
Official
[Kota, Tanggal, Bulan, Tahun]
Menyetujui,
Ketua Delegasi
Pihak Fakultas*
…..……………...
………………………….
(Nama Perwakilan Delegasi)
(Dekan/Pembantu Dekan**)
NIM
*) Diberi Stampel dari Fakultas Hukum Perguruan Tinggi yang bersangkutan
**) Coret yang tidak perlu
PELITA HARAPAN BUSINESS LAW COMPETITION
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
UPH Tower Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia/P.O. Box 453
Telp (021) 5460901 (Hunting) Fax. 546060901
FORMULIR PENDAFTARAN
MOOT COMPETITION
BUSINESS LAW COMPETITION 2017
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
__________[FAKULTAS HUKUM (NAMA PERGURUAN TINGGI)]__________
____________________________[ALAMAT]____________________________
Data Pribadi Delegasi :
1) Ketua Delegasi
Pas Foto
Berwarna
3x4
Nama Lengkap
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
E-mail
:
Nomor Telepon dan Line
:
Media Sosial
:
Ketua Delegasi
...........................................
PELITA HARAPAN BUSINESS LAW COMPETITION
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
UPH Tower Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia/P.O. Box 453
Telp (021) 5460901 (Hunting) Fax. 546060901
2) Delegasi
Pas Foto
Berwarna
3x4
Nama Lengkap
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Nomor Telepon dan Line
:
Media Sosial
:
Delegasi
.......................................
3) Delegasi
Pas Foto
Berwarna
3x4
Nama Lengkap
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Nomor Telepon dan Line
:
Media Sosial
:
Delegasi
.......................................
PELITA HARAPAN BUSINESS LAW COMPETITION
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
UPH Tower Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia/P.O. Box 453
Telp (021) 5460901 (Hunting) Fax. 546060901
4) Delegasi
Pas Foto
Berwarna
3x4
Nama Lengkap
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Nomor Telepon dan Line
:
Media Sosial
:
Delegasi
.......................................
5) Delegasi
Pas Foto
Berwarna
3x4
Nama Lengkap
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Nomor Telepon dan Line
:
Media Sosial
:
Delegasi
.......................................
PELITA HARAPAN BUSINESS LAW COMPETITION
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
UPH Tower Lippo Karawaci, Tangerang 15811, Indonesia/P.O. Box 453
Telp (021) 5460901 (Hunting) Fax. 546060901
6) Official
Pas Foto
Berwarna
3x4
Nama Lengkap
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
NIM/NIP
:
Nomor Telepon dan Line
:
Media Sosial
:
Official
.......................................
Nb: Formulir Pendaftaran dapat diperbanyak sesuai kebutuhan