Lampiran 1 A. Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian dalam

Lampiran 1
A.
Asuhan Keperawatan Kasus
Pengkajian dalam laporan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan format yang telah
ditentukan seperti berikut ini.
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN
I.
BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. P
Jenis Kelamin
: LK
Umur
: 58 thn
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Perumahan gading kista 2 Marindal,Medan
Tanggal Masuk RS
: 01/06/2014 (06.00)
No. Register
: 00.81.10.40
Ruangan/ kamar
: Tulip 3/704
Golongan darah
:O
Tanggal pengkajian
: 02/06/2014
Tanggal operasi
:-
Diagnosa Medis
: Congestive Heart Failure (CHF)
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan kesulitan saat bernapas, merasakan nyeri, lemas saat
beraktifitas ringan, klien juga mengatakan kurang selera makan karena merasa mual tapi
tidak ada muntah, dan klien juga merasa sesak napas saat istrahat dan melakukan
aktivitas. Hal ini dialami klien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Universitas Sumatera Utara
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/Palliative
1. Apa Penyebabnya
Klien merasakan nyerinya ketika klien melakukan aktivitas.
2. Hal-Hal Yang Memperbaiki Keadaan
Keadaan klien membaik ketika diberikan oksigen.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana Dirasakan
Klien mengatakan nyerinya seperti tertindih.
2. Bagaimana Dilihat
Klien tampak lemas dan meringis kesakitan dengan skala : 4
C. Region
1. Dimana Lokasinya
Klien mengatakan lokasinya di seluruh lapang dada.
2. Apakah Menyebar
Klien mengatakan nyerinya tidak menyebar
D. Severity
Keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien
dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga.
E. Time
Klien mengatakan nyeri yang dialami timbul ketika klien melakukan aktifitas
ringan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi semenjak 25 tahun
yang lalu, dan di diagnosa penyakit diabetes milleitus tipe II sejak 10 tahun yang lalu,
dan pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa hepatomegali semenjak 5 tahun
yang lalu.
B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan
Tn. P adalah pasien pasien berulang yang sudah pernah dirwat di RS. Pirngadi
Medan selama 25 tahun belakangan ini dengan awal pengobatan penyakit liver.
Universitas Sumatera Utara
C. Pernah dirawat/dioperasi
Sudah pernah dilakukan operasi sebanyak 12 kali yaitu operasi pengangkatan luka
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ibu klien memiliki riwayat diabetes miellitus. Ayah klien mengalami penyakit
hipertensi dan lever.
B. Saudara kandung
klien memiliki 12 saudara kandung
C. Penyakit keturunan yang ada
klien mengatakan penyakit keturunan yang ada yaitu lever dan diabetes meillitus.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah dan Ibu klien sudah meninggal begitu juga dengan ke 7 saudaranya.
E. Penyebab meninggal
Keluarga klien meninggal karena sakit diabetes meillitus, lever, dan penyakit
jantung.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A.
Persepsi pasien tentang penyakitnya
klien mengatakan ia yakin jika penyakitnya akan sembuh
B.
Konsep diri:
- Gambaran diri
: Pasien mengatakan bahwa tubuhnya lemas.
- Ideal diri
:Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bersemangat
untuk sembuh
- Harga diri
: pasien tidak merasakan malu akan penyakitnya
Peran diri
: Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang yang
masih memiliki tugas untuk berdakwah
- Identitas
C.
: Pasien adalah seorang kepala keluarga.
Keadaan emosi
Setelah dilakukannya pengkajian keadaan emosi pasien yang dilihat terkontrol.
D.
Hubungan social
- Orang yang berarti: orang yang paling berarti untuk saat ini adalah istrinya
- Hubungan dengan keluarga: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga
bagi dirinya sangat baik.
Universitas Sumatera Utara
- Hubungan dengan orang lain: Pasien mengatakan orang-orang disekitarnya
ramah dan baik serta hubungannya terjalin baik, dan pasien cepat akrab dengan
orang yang baru dikenal.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain.
E.
Spiritual
- nilai dan keyakinan
:
pasien
beragama
islam,
biasanya
pasien
melakukan ibadahnya lima kali dalam sehari.
- kegiatan ibadah
: Selama dirawat di rumah sakit, pasien melakukan
ibadah di tempat tidurnya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A.
Keadaan Umum
B.
Tanda-tanda vital
C.
: Tn. P tampak lemah
- Suhu Tubuh
: 36.70C
- Tekanan Darah
: 156/71 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- Pernafasan
: 24
- Tb
: 169 cm
- Bb
: 74 kg
- Hasil Gula Darah
: 210 mg/dl
Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk
: Simetris
- Kulit kepala
: Kurang Bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut kurang rapih dan penyebarannya
merata.
- Bau
: Sedikit berbau
- Warna rambut
: warna rambut putih
Wajah
-
Warna kulit
: sawo matang
-
Stuktur wajah
: simetris
Universitas Sumatera Utara
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
: lengkap dan simetris
- Palpebra
: tidak ada kelainan
- Konjungtiva dan sklera
: konjungtiva berwarna merah dan sklera
berwarna putih.
- Pupil
: isokor
- Cornea dan iris
: cornea tidak ada kelainan, iris mulai
berwarna putih.
- Visu
: tidak dilakukannya pemeriksaan visus
- Tekanan bola mata
: tidak dilakukannya pemeriksaan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
: simetris
- Lubang hidung
: bersih, tidak ada sekret
- Cuping hidung
: tidak adanya pernafasan cuping
hidung
Telinga
- Bentuk telinga
: simetris, kiri dan kanan tidak ada kelainan
- Ukuran telinga
: normal
- Lubang telinga
: bersih, tidak ada serumen
- Ketajaman pendengaran
: baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: mukosa bibir baik (tidak anemis)
- Keadaan gusi dan gigi
: gusi merah, dan gigi tidak lengkap.
- Keadaan lidah
: bersih
Leher
- Posisi trachea
: normal
- Thyroid
: tidak ada pembengkakan pada thiroid
- Suara
: suara pasien normal
- Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe
- Vena jugularis
: terdapat distensi vena jugularis +2
- Denyut nadi karotis
: denyut nadi karotis teraba
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan
: kurang bersih
- Kehangatan
: hangat
- Warna
: sawo matang
- Turgor
: turgor kulit baik
- Kelembaban
: kulit kurang lembab
- Kelainan pada kulit
: terdapat lesi luka akibat operasi dan luka biasa
yang mongering.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks
:Bentuk normal, simetris, Pernafasan teratur,
tidak ada gangguan nafas.
- Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 22x/i, dengan irama teratur
- Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada tanda kesulitan bernafas
- Auskultasi
:
Suara napas
: vesikuler
Suara ucapan
:suara jelas
Suara tambahan
:ronchi basah
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi
:tidak ada sianosis
- Palpasi
:tidak ada pembengkakan
- Perkusi
:suara dulnes
- Auskultasi
:bunyi jantung S1 dan S2 normal
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi
: bentuk abdomen simetris
- Benjolan
: ada bejolan/masa di abdomen
- Auskultasi
: peristaltik usus 6x/menit
- Palpasi
: pasien nyeri saat diberi tekanan di abdomen kanan
- Benjolan
: tidak ada benjolan di abdomen
- Tanda ascites
:ada
- Hepar
: ada pembesaran hepar
- Line
: tidak ada pembesaran
- Perkusi
: timpani
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan Muskoloskeletal Ekstermitas
Ekstremitas dingin, kekuatan otot 5, tidak ada udem
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I.
Pola Makan dan minum
- Frekuensi makan/hari
: pasien makan 3 kali sehari
- Nafsu / selera makan
: nafsu makan sehari- hari tidak baik.
- Nyeri ulu hati
: ada rasa sakit pada ulu hati pasien.
- Mual dan muntah
: pasien merasakan mual.
- Waktu pemberian makan
: pagi pada jam 08.00 wib, siang pada jam 12.00
wib, dan malam jam 18.00 wib.
- Jumlah dan jenis makanan
- Waktu pemberian cairan
: jenis makanan pada pasien adalah MB
: pemberian cairan pada pasien dibatasi
- Masalah makan dan minum : pasien tidak selera makan.
II.
Perawatan diri / personal hygine
- Kebersihan tubuh
: kurang, pasien hanya di lap oleh keluarganya.
- Kebersihan gigi dan mulut
:gigi gigi tampak bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, pasien mengatakan bahwa dia sering
menggunting kukunya apabila kukunya mulai panjang
III. Pola kegiatan / Aktivitas
- Aktivitas pasien
: Klien melakukan aktifitas mandi, makan, eliminasi dang
anti pakaian dibantu oleh istri atau anak yang sedang menjaga.
- Aktivitas ibadah pasien selama di rawat di rumah sakit: pasien melakukan
ibadahnya di tempat tidur pasien.
IV.
Pola eliminasi
1.
BAB
- Pola BAB
- Karakter Feses
: pasien BAB 1 kali dalam sehari
: normal
- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat pendarahan
- BAB terakhir
: pasien BAB terakhir pada pukul 08.00 wib
Universitas Sumatera Utara
- Diare
: pasien tidak sedang diare
- Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif
2.
BAK
- Pola BAK
: >4 kali
- Karakter Urine
: Kuning
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK
: Tidak ada rasa terbakar/ nyeri
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
: Tidak ada riwayat sakit ginjal
- Penggunaan diuretik
: Tidak ada penggunaan diuretik
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL 2-6 JUNI 2014
Hari/
Tanggal
Diagnosa
Pukul
Implementasi keperawatan
Senin, 2
Intoleransi 16.00
7.
Juni
aktivitas
kelemahan pasien
2014
8.
16.00
Kaji
Evaluasi
tingkat S: klien mengatakan
lingkungannya sudah
Memberi
anjuran
nyaman
tentang dan bantuan dalam
O: klien tampak
aktivitas fisik
senang,aktifitas
9.
Mengatur
dibantu keluarga
penggunaan energi
16.30
10.
A: masalah teratasi
Memanipulasi
lingkungan sekitar pasien
P: intervensi 6
11.
Menggunakan
aktivitas
atau
dilanjutkan
protokol
pengontrolan
latihan
12.
Membantu
klien
untuk melakukan AKS
Ketidakef
18.30
13.
Melakukan evaluasi
17.00
1.
Mengkaji tanda-tanda
ektifan
pola
17.15
S: Klien melaporkan
vital klien
sesaknya sudah
2.
hilang,tapi muncul
Mengatur posisi semi
pernapasa
fowler atau fowler
saat melakukan
n
3.
aktifitas
Menganjurkan pasien
oral hygine setiap hari
17.20
17.30
4.
Mempertahankan
O : TTV
oksigen aliran rendah
TD: 150/70mmHg
menggunakan nasal kanul
HR: 84x/menit
dengan kecepatan aliran 3
RR: 20x/menit
Universitas Sumatera Utara
17.40
T: 36,5oC
l/menit
Klien tampak sedikit
tenang
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan dan
nomor 8 dilakukan
pengontrolan
Selasa, 3
Intoleransi 18.10
1.
Juni
aktivitas
tentang dan bantuan dalam lingkungannya sudah
2014
Memberi
anjuran S: klien mengatakan
nyaman
aktivitas fisik
18.20
2.
Mengatur
O: klien tampak
penggunaan energi
senang,aktifitas
18.30
3.
Membantu
klien dibantu keluarga
untuk melakukan AKS
A: masalah teratasi
P: intervensi 5
dilanjutkan dan
lakukan
pengontrolan
Ketidakef
17.00
ektifan
pola
17.15
pernapasa
n
17.20
1.
Mengkaji tanda-tanda
S: Klien melaporkan
vital klien
sesaknya sudah
2.
hilang,tapi muncul
Mengatur posisi semi
fowler atau fowler
saat melakukan
3.
aktifitas
Menganjurkan klien
teknik pursed-lip
18.00
4.
Mempertahankan
oksigen aliran rendah
O : TTV
TD: 150/70mmHg
Universitas Sumatera Utara
19.50
menggunakan nasal kanul
HR: 84x/menit
dengan kecepatan aliran 3
RR: 20x/menit
l/menit
T: 36,5oC
5.
Melakukan evaluasi
Klien tampak sedikit
tenang
terhadap intervensi
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan dan
nomor 8 dilakukan
pengontrolan
Rabu, 4
Juni
2014
Ketidakef
ektifan
pola
pernapasa
n
09.00
09.10
1.
Mengevaluasi
S: Klien melaporkan
intervensi yang dilakukan
tidak sesak lagi dan
sebelumnya
kebutuhannya dapat
2.
dipenuhi oleh
Memeriksa keadaan
umum pasien
09.20
3.
istrinya
Mempertahankan
oksigen aliran rendah
O : Klien tampak
menggunakan nasal kanul,
tenang dan nyaman
dengan kecepagan aliran 3
l/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi nomor
7 dikontrol
nutrisi
13.00
kurang
dari
13.20
kebutuhan
tubuh
13.30
13.40
1.
Mengkaji status
S: klien mengatakan
nutrisi klien
nafsu makan sudah
2.
mulai membaik
Mengkaji penyebab
penurunan nafsu makan
O: klien sedikit
3.
terlihat segar
Melakukan
pengkajian pola makan klien
TB: 166 cm, BB: 56
4.
kg
Menganjurkan makan
Universitas Sumatera Utara
makanan dalam jumlah kecil
13.50
dan sering kemudia selingi
A: Masalah belum
dengan minum air hangat
teratasi
5.
Mengkolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menetapkan kebutuhan kalori
P: Intervensi
dilanjutkan
harian dan jenis makanan
14.00
Kamis, 5 nutrisi
Juni
kurang
2014
dari
kebutuhan
tubuh
14.20
09.00
yang sesuai bagi klien
6.
Melakukan evaluasi
1.
Melakukan evaluasi
terhadap intervensi
sebelumnya
09.15
2.
Melakukan
pemeriksaan tanda-tanda
09.25
vital
3.
Menganjurkan
kepada Ny.G untuk
memberikan teh manis
09.30
setelah klien sadar
4.
S: Ny. G mengakatan
klien sedan tidak
sadarkan diri karena
kadar gula darahnya
turun.
O: klien tidak
sadarkan diri
Porsi nasi tidak
habis, mual dan
muntah,
nilai KGD sebelum
: 150mg/Dl
A: nilai KGD naik :
200 mg/Dl
Masalah teratasi
sebagian
Menganjurkan
kepada Ny. G untuk
memberi makanan pengganti
11.30
P : intervensi
dilanjutkan
seperti roti atau buah
5.
Mengajarkan klien
teknik napas dalam,
11.50
perlahan, dan menelan secara
sadar
6.
Menganjurkan klien
makan dalam porsi kecil dan
13.40
sering dan diselingi air
hangat
7.
Berdiskusi dengan
Universitas Sumatera Utara
klien tentang pentingnya
14.00
asupan nutrisi untuk proses
kesembuhan
8.
Melakukan evaluasi
terhadap tindakan
Jum’at,
6 Juni
2014
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
09.10
09.20
12.00
12.15
1.
Mengantar klien ke
S: klien mengatakan
muncul perasaan
poli jantung untuk
ingin muntah dan
melakukan pemeriksaan
terdapat dahak di
tenggorokan yang
EKG
sulit untuk
2.
Melakukan evaluasi
dikeluarkan dan
nafsu makannya
terhadap intervensi
juga belum kunjung
sebelumnya
membaik
O: porsi makan tidak
3.
Mengajarkan klien
habis, batuk mual
teknik napas dalam,
ada, dan klien
tampak lemah
perlahan, dan menelan secara
A: masalah teratasi
sadar
sebagian
4.
Memotivasi klien
untuk menghabiskan
14.00
makanan yang ada
5.
Menganjurkan klien
P: intervensi
dilanjutkan oleh
perawat yang
berdinas karena
jadwal dinas selesai.
makan dalam porsi kecil dan
sering dan diselingi air
hangat
11.00
1.
Kaji status
pernapasan klien (suara
napas, adanya batuk, sesak,
Universitas Sumatera Utara
sianosis)
12.00
2.
Ajarkan napas dalam
dan batuk efektif
12.10
3.
Berikan oksigen
sesuai program dan cek
kelancaran aliran oksigen
13.20
4.
Anjurkan aktivitas
fisik atau ambulasi tiap dua
jam
13.25
5.
Berikan pasien
dukungan emosi
13.30
6.
Anjurkan pasien oral
hygine
14.00
7.
Melakukan evaluasi
terhadap intervensi dan
melakukan terminasi dengan
klien karena jatah dinas telah
habis.
Universitas Sumatera Utara