Lampiran 1 A. Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian dalam
advertisement
Lampiran 1 A. Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian dalam laporan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. P Jenis Kelamin : LK Umur : 58 thn Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Perumahan gading kista 2 Marindal,Medan Tanggal Masuk RS : 01/06/2014 (06.00) No. Register : 00.81.10.40 Ruangan/ kamar : Tulip 3/704 Golongan darah :O Tanggal pengkajian : 02/06/2014 Tanggal operasi :- Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF) II. KELUHAN UTAMA Klien mengeluhkan kesulitan saat bernapas, merasakan nyeri, lemas saat beraktifitas ringan, klien juga mengatakan kurang selera makan karena merasa mual tapi tidak ada muntah, dan klien juga merasa sesak napas saat istrahat dan melakukan aktivitas. Hal ini dialami klien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Universitas Sumatera Utara III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative 1. Apa Penyebabnya Klien merasakan nyerinya ketika klien melakukan aktivitas. 2. Hal-Hal Yang Memperbaiki Keadaan Keadaan klien membaik ketika diberikan oksigen. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana Dirasakan Klien mengatakan nyerinya seperti tertindih. 2. Bagaimana Dilihat Klien tampak lemas dan meringis kesakitan dengan skala : 4 C. Region 1. Dimana Lokasinya Klien mengatakan lokasinya di seluruh lapang dada. 2. Apakah Menyebar Klien mengatakan nyerinya tidak menyebar D. Severity Keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga. E. Time Klien mengatakan nyeri yang dialami timbul ketika klien melakukan aktifitas ringan. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi semenjak 25 tahun yang lalu, dan di diagnosa penyakit diabetes milleitus tipe II sejak 10 tahun yang lalu, dan pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa hepatomegali semenjak 5 tahun yang lalu. B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan Tn. P adalah pasien pasien berulang yang sudah pernah dirwat di RS. Pirngadi Medan selama 25 tahun belakangan ini dengan awal pengobatan penyakit liver. Universitas Sumatera Utara C. Pernah dirawat/dioperasi Sudah pernah dilakukan operasi sebanyak 12 kali yaitu operasi pengangkatan luka V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Ibu klien memiliki riwayat diabetes miellitus. Ayah klien mengalami penyakit hipertensi dan lever. B. Saudara kandung klien memiliki 12 saudara kandung C. Penyakit keturunan yang ada klien mengatakan penyakit keturunan yang ada yaitu lever dan diabetes meillitus. D. Anggota keluarga yang meninggal Ayah dan Ibu klien sudah meninggal begitu juga dengan ke 7 saudaranya. E. Penyebab meninggal Keluarga klien meninggal karena sakit diabetes meillitus, lever, dan penyakit jantung. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya klien mengatakan ia yakin jika penyakitnya akan sembuh B. Konsep diri: - Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa tubuhnya lemas. - Ideal diri :Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bersemangat untuk sembuh - Harga diri : pasien tidak merasakan malu akan penyakitnya Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang yang masih memiliki tugas untuk berdakwah - Identitas C. : Pasien adalah seorang kepala keluarga. Keadaan emosi Setelah dilakukannya pengkajian keadaan emosi pasien yang dilihat terkontrol. D. Hubungan social - Orang yang berarti: orang yang paling berarti untuk saat ini adalah istrinya - Hubungan dengan keluarga: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga bagi dirinya sangat baik. Universitas Sumatera Utara - Hubungan dengan orang lain: Pasien mengatakan orang-orang disekitarnya ramah dan baik serta hubungannya terjalin baik, dan pasien cepat akrab dengan orang yang baru dikenal. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual - nilai dan keyakinan : pasien beragama islam, biasanya pasien melakukan ibadahnya lima kali dalam sehari. - kegiatan ibadah : Selama dirawat di rumah sakit, pasien melakukan ibadah di tempat tidurnya. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Tanda-tanda vital C. : Tn. P tampak lemah - Suhu Tubuh : 36.70C - Tekanan Darah : 156/71 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Pernafasan : 24 - Tb : 169 cm - Bb : 74 kg - Hasil Gula Darah : 210 mg/dl Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : Simetris - Kulit kepala : Kurang Bersih. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut kurang rapih dan penyebarannya merata. - Bau : Sedikit berbau - Warna rambut : warna rambut putih Wajah - Warna kulit : sawo matang - Stuktur wajah : simetris Universitas Sumatera Utara Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris - Palpebra : tidak ada kelainan - Konjungtiva dan sklera : konjungtiva berwarna merah dan sklera berwarna putih. - Pupil : isokor - Cornea dan iris : cornea tidak ada kelainan, iris mulai berwarna putih. - Visu : tidak dilakukannya pemeriksaan visus - Tekanan bola mata : tidak dilakukannya pemeriksaan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris - Lubang hidung : bersih, tidak ada sekret - Cuping hidung : tidak adanya pernafasan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : simetris, kiri dan kanan tidak ada kelainan - Ukuran telinga : normal - Lubang telinga : bersih, tidak ada serumen - Ketajaman pendengaran : baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : mukosa bibir baik (tidak anemis) - Keadaan gusi dan gigi : gusi merah, dan gigi tidak lengkap. - Keadaan lidah : bersih Leher - Posisi trachea : normal - Thyroid : tidak ada pembengkakan pada thiroid - Suara : suara pasien normal - Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe - Vena jugularis : terdapat distensi vena jugularis +2 - Denyut nadi karotis : denyut nadi karotis teraba Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan integumen - Kebersihan : kurang bersih - Kehangatan : hangat - Warna : sawo matang - Turgor : turgor kulit baik - Kelembaban : kulit kurang lembab - Kelainan pada kulit : terdapat lesi luka akibat operasi dan luka biasa yang mongering. Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks :Bentuk normal, simetris, Pernafasan teratur, tidak ada gangguan nafas. - Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 22x/i, dengan irama teratur - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas - Auskultasi : Suara napas : vesikuler Suara ucapan :suara jelas Suara tambahan :ronchi basah Pemeriksaan Jantung - Inspeksi :tidak ada sianosis - Palpasi :tidak ada pembengkakan - Perkusi :suara dulnes - Auskultasi :bunyi jantung S1 dan S2 normal Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : bentuk abdomen simetris - Benjolan : ada bejolan/masa di abdomen - Auskultasi : peristaltik usus 6x/menit - Palpasi : pasien nyeri saat diberi tekanan di abdomen kanan - Benjolan : tidak ada benjolan di abdomen - Tanda ascites :ada - Hepar : ada pembesaran hepar - Line : tidak ada pembesaran - Perkusi : timpani Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan Muskoloskeletal Ekstermitas Ekstremitas dingin, kekuatan otot 5, tidak ada udem VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan minum - Frekuensi makan/hari : pasien makan 3 kali sehari - Nafsu / selera makan : nafsu makan sehari- hari tidak baik. - Nyeri ulu hati : ada rasa sakit pada ulu hati pasien. - Mual dan muntah : pasien merasakan mual. - Waktu pemberian makan : pagi pada jam 08.00 wib, siang pada jam 12.00 wib, dan malam jam 18.00 wib. - Jumlah dan jenis makanan - Waktu pemberian cairan : jenis makanan pada pasien adalah MB : pemberian cairan pada pasien dibatasi - Masalah makan dan minum : pasien tidak selera makan. II. Perawatan diri / personal hygine - Kebersihan tubuh : kurang, pasien hanya di lap oleh keluarganya. - Kebersihan gigi dan mulut :gigi gigi tampak bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, pasien mengatakan bahwa dia sering menggunting kukunya apabila kukunya mulai panjang III. Pola kegiatan / Aktivitas - Aktivitas pasien : Klien melakukan aktifitas mandi, makan, eliminasi dang anti pakaian dibantu oleh istri atau anak yang sedang menjaga. - Aktivitas ibadah pasien selama di rawat di rumah sakit: pasien melakukan ibadahnya di tempat tidur pasien. IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB - Karakter Feses : pasien BAB 1 kali dalam sehari : normal - Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat pendarahan - BAB terakhir : pasien BAB terakhir pada pukul 08.00 wib Universitas Sumatera Utara - Diare : pasien tidak sedang diare - Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif 2. BAK - Pola BAK : >4 kali - Karakter Urine : Kuning - Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada rasa terbakar/ nyeri - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat sakit ginjal - Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik Universitas Sumatera Utara Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL 2-6 JUNI 2014 Hari/ Tanggal Diagnosa Pukul Implementasi keperawatan Senin, 2 Intoleransi 16.00 7. Juni aktivitas kelemahan pasien 2014 8. 16.00 Kaji Evaluasi tingkat S: klien mengatakan lingkungannya sudah Memberi anjuran nyaman tentang dan bantuan dalam O: klien tampak aktivitas fisik senang,aktifitas 9. Mengatur dibantu keluarga penggunaan energi 16.30 10. A: masalah teratasi Memanipulasi lingkungan sekitar pasien P: intervensi 6 11. Menggunakan aktivitas atau dilanjutkan protokol pengontrolan latihan 12. Membantu klien untuk melakukan AKS Ketidakef 18.30 13. Melakukan evaluasi 17.00 1. Mengkaji tanda-tanda ektifan pola 17.15 S: Klien melaporkan vital klien sesaknya sudah 2. hilang,tapi muncul Mengatur posisi semi pernapasa fowler atau fowler saat melakukan n 3. aktifitas Menganjurkan pasien oral hygine setiap hari 17.20 17.30 4. Mempertahankan O : TTV oksigen aliran rendah TD: 150/70mmHg menggunakan nasal kanul HR: 84x/menit dengan kecepatan aliran 3 RR: 20x/menit Universitas Sumatera Utara 17.40 T: 36,5oC l/menit Klien tampak sedikit tenang A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Selasa, 3 Intoleransi 18.10 1. Juni aktivitas tentang dan bantuan dalam lingkungannya sudah 2014 Memberi anjuran S: klien mengatakan nyaman aktivitas fisik 18.20 2. Mengatur O: klien tampak penggunaan energi senang,aktifitas 18.30 3. Membantu klien dibantu keluarga untuk melakukan AKS A: masalah teratasi P: intervensi 5 dilanjutkan dan lakukan pengontrolan Ketidakef 17.00 ektifan pola 17.15 pernapasa n 17.20 1. Mengkaji tanda-tanda S: Klien melaporkan vital klien sesaknya sudah 2. hilang,tapi muncul Mengatur posisi semi fowler atau fowler saat melakukan 3. aktifitas Menganjurkan klien teknik pursed-lip 18.00 4. Mempertahankan oksigen aliran rendah O : TTV TD: 150/70mmHg Universitas Sumatera Utara 19.50 menggunakan nasal kanul HR: 84x/menit dengan kecepatan aliran 3 RR: 20x/menit l/menit T: 36,5oC 5. Melakukan evaluasi Klien tampak sedikit tenang terhadap intervensi A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Rabu, 4 Juni 2014 Ketidakef ektifan pola pernapasa n 09.00 09.10 1. Mengevaluasi S: Klien melaporkan intervensi yang dilakukan tidak sesak lagi dan sebelumnya kebutuhannya dapat 2. dipenuhi oleh Memeriksa keadaan umum pasien 09.20 3. istrinya Mempertahankan oksigen aliran rendah O : Klien tampak menggunakan nasal kanul, tenang dan nyaman dengan kecepagan aliran 3 l/menit A: Masalah teratasi P: Intervensi nomor 7 dikontrol nutrisi 13.00 kurang dari 13.20 kebutuhan tubuh 13.30 13.40 1. Mengkaji status S: klien mengatakan nutrisi klien nafsu makan sudah 2. mulai membaik Mengkaji penyebab penurunan nafsu makan O: klien sedikit 3. terlihat segar Melakukan pengkajian pola makan klien TB: 166 cm, BB: 56 4. kg Menganjurkan makan Universitas Sumatera Utara makanan dalam jumlah kecil 13.50 dan sering kemudia selingi A: Masalah belum dengan minum air hangat teratasi 5. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan kalori P: Intervensi dilanjutkan harian dan jenis makanan 14.00 Kamis, 5 nutrisi Juni kurang 2014 dari kebutuhan tubuh 14.20 09.00 yang sesuai bagi klien 6. Melakukan evaluasi 1. Melakukan evaluasi terhadap intervensi sebelumnya 09.15 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda 09.25 vital 3. Menganjurkan kepada Ny.G untuk memberikan teh manis 09.30 setelah klien sadar 4. S: Ny. G mengakatan klien sedan tidak sadarkan diri karena kadar gula darahnya turun. O: klien tidak sadarkan diri Porsi nasi tidak habis, mual dan muntah, nilai KGD sebelum : 150mg/Dl A: nilai KGD naik : 200 mg/Dl Masalah teratasi sebagian Menganjurkan kepada Ny. G untuk memberi makanan pengganti 11.30 P : intervensi dilanjutkan seperti roti atau buah 5. Mengajarkan klien teknik napas dalam, 11.50 perlahan, dan menelan secara sadar 6. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil dan 13.40 sering dan diselingi air hangat 7. Berdiskusi dengan Universitas Sumatera Utara klien tentang pentingnya 14.00 asupan nutrisi untuk proses kesembuhan 8. Melakukan evaluasi terhadap tindakan Jum’at, 6 Juni 2014 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 09.10 09.20 12.00 12.15 1. Mengantar klien ke S: klien mengatakan muncul perasaan poli jantung untuk ingin muntah dan melakukan pemeriksaan terdapat dahak di tenggorokan yang EKG sulit untuk 2. Melakukan evaluasi dikeluarkan dan nafsu makannya terhadap intervensi juga belum kunjung sebelumnya membaik O: porsi makan tidak 3. Mengajarkan klien habis, batuk mual teknik napas dalam, ada, dan klien tampak lemah perlahan, dan menelan secara A: masalah teratasi sadar sebagian 4. Memotivasi klien untuk menghabiskan 14.00 makanan yang ada 5. Menganjurkan klien P: intervensi dilanjutkan oleh perawat yang berdinas karena jadwal dinas selesai. makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat 11.00 1. Kaji status pernapasan klien (suara napas, adanya batuk, sesak, Universitas Sumatera Utara sianosis) 12.00 2. Ajarkan napas dalam dan batuk efektif 12.10 3. Berikan oksigen sesuai program dan cek kelancaran aliran oksigen 13.20 4. Anjurkan aktivitas fisik atau ambulasi tiap dua jam 13.25 5. Berikan pasien dukungan emosi 13.30 6. Anjurkan pasien oral hygine 14.00 7. Melakukan evaluasi terhadap intervensi dan melakukan terminasi dengan klien karena jatah dinas telah habis. Universitas Sumatera Utara
