ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN STROKE Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah : Keperawatan Gerontok Dosen : Ns.Desmon Wirawati,S.Kep,. M.Kep,. Sp.Kep.Kom Disusun Oleh Kelompok 11: Mega Amelia (18.036) Wahyu Fathu Nuzul PRODI D III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS CENDEKIA ABDITAMA Tahun Ajaran 2020/2021 Jl. Islamic Raya Kelapa Dua Tangerang 15810 Telepon / Fax : 021-5462852, Website : https://www.cendekia.ac.id/ FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Nama b. Tempat /tgl lahir c. Jenis Kelamin d. Status Perkawinan e. Agama f. Suku g. Alamat Rumah : Tn.F : Tangerang, 24 juli 1956 : Laki-laki : Menikah : Islam : Sunda :Kp.Talaga RT.05/02 No.69 Talagasari,Balaraja 2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi a. Pekerjaan saat ini : Keluarga pasien mengatakan dirinya sudah tidak bekerja b. Pekerjaan sebelumnya : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja sebagai PNS c. Sumber pendapatan : Keluarga pasien mengatakan mendapat penghasilan dari anak-anaknya d. Kecukupan pendapatan : Keluarga pasien mengatakan uang yang didapat hanya digunakan untuk keperluan penting saja 3. Lingkungan tempat tinggal a. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Keluarga pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal pasien tampak rapih, tidak ada sampah, dimeja tidak ada bekas makanan, tempat tidur rapih ditempat tidur terdapat perlak namun tidak ada ompol. b. Penerangan : Keluarga pasien mengatakan penerangan kamar baik, tidak terlalu terang, warna lampu putih, saklar lampu terdapat disamping pintu masuk kamarnya. c. Sirkulasi udara : Keluarga pasien mengatakan udara terasa segar tidak bau, setiap pagi pintu dan jendela dibuka agar ada cahaya matahari yang masuk dan disore hari jendela dan pintu ditutup. d. Keadaan kamar mandi & WC : Keluarga pasien mengatakan keadaan kamar mandinya tidak licin, wc nya wc duduk, wc nya tidak bau, terdapat air panas. e. Pembuangan air kotor : Keluarga pasien mengatakan di belakang rumahnya memiliki spiteng khusus untuk pembuangan air kotor f. Sumber air minum : Keluarga pasien mengatakan minum air mineral galon yang dibeli oleh anaknya. g. pembuangan sampah : Pembuangan sampah terdapat 2 tempat sampah untuk sampah organik dan nonorganik, keluarga pasien mengatakan sampahnya akan diambil oleh petugas kebersihan setiap 3 kali seminggu. h. sumber pencemaran : keluarga pasien mengatakan saluran got yang ada dirumahnya bersih dari sampah. i. Privasi : Keluarga pasien mengatakan tidur bersama istrinya dikamarnya, keluarga pasien mengatakan ia memiliki lemari pakaian sendiri. j. Risiko injuri : Keluarga pasien mengatakan terdapat handel di dalam toiletnya, tempat tidur menggunakan ranjang yang pendek, di ruang tamu terdapat karpet. 4. Riwayat Kesehatan a. Status Kesehatan saat ini 1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir Keluarga pasien mengatakan hipertensinya sering kumat 2. Gejala yang dirasakan Keluarga pasien mengatakan gejala yang dirasakannya yaitu sakit di bagian kepala 3. Faktor pencetus Keluarga pasien mengatakan factor pencetusnya adalah karena pasien memiliki riwayat hipertensi 4. Timbulnya keluhan Keluarga pasien mengatakan timbulnya keluhan jika ia merasa sakit kepala, kelelahan dan mati rasa pada wajah, tangan dan kakinya 5. Upaya mengatasi Keluarga pasien mengatakan upaya mengatasinya yaitu dengan istirahat yang cukup dan minum obat 6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat Keluarga pasien mengatakan pernah berobat ke puskesmas terdekat 7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri atau obat tradisional Keluarga pasien mengatakan pasien mengkonsumsi obat-obatan yang di beri oleh dokter seperti amlodipine b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Penyakit yang pernah diderita Keluarga pasien mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi 2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan, binatang, debu dll 3. Riwayat kecelakaan Keluarga pasien mengatakan pernah jatuh dari tempat tidur karena vertigo 4. Riwayat pernah dirawat di RS Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS 5. Riwayat pemakaian obat Keluarga pasien mengatakan pernah meminum obat dari dokter yaitu amlodipine. Keluarga pasien juga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat obatan warung seperti bodrex dan promag. 5. Pola Fungsional a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen Kesehatan Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman keras dan tidak ketergantungan obat. Keluarga pasien juga mengatakan sakitnya pasien karna pola makannya yang tidak baik. Keluarga pasien mengatakan pasien selalu pegi ke dokter jika dirinya sudah mulai merasa sakit. b. Nutrisi metabolic Keluarga pasien mengatakan pasien makan 2x sehari, biasanya pasien diberi makan nasi, tempe dan sayur. Makanan yang diberikan kadang habis 1 porsi kadang hanya setengah porsi. Makanan yang tidak pasien sukai adalah sayur, dan buah. Keluarga pasien mengatakan kadang tidak nafsu makan. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi, pasien sangat suka makan jengkol, pete dan rendang daging. c. Eliminasi BAK : keluarga pasien mengatakan buang air kecil hanya pagi setelah bangun tidur, sore dan malam hari sebelum ia tidur, warna urinenya kuning, tidak berbau, pasien mengatakan BAKnya tidak lampias. BAB : keluarga pasien mengatakan pasien BAB ketika bangun tidur dipagi hari, bentuk BAB (konsistensinya) lunak, keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan tentang BABnya. Keluarga pasien juga megatakan tidak mempunyai kesulitan untuk BAB, tidak menggunakan obat pencahar. d. Aktifitas Pola Latihan Keluarga pasien mengatakan ia masih mampu mandi sendiri, kekamar mandi sendiri, pakai baju sendiri, walaupun harus berpegangan karna klien sudah tidak mampu berdiri tegak. e. Pola istirahat tidur Keluarga pasien mengatakan ia tidur setelah sholat isya dan bangun jam 4 subuh, keluarga pasien mengatakan sebelum dan bangun tidur ia selalu BAK, pasien mengatakan jarang terbangun dimalam hari, keluarga pasien mengatakan jarang tidur siang. f. Pola Kognitif Persepsi Keluarga pasien mengatakan belakangan ini penglihatannya mulai buram dan menghitam sehingga pasien harus menggunakan kacamata. Keluarga pasien mengatakan pendengarannya normal, masih bisa mendengar suara dengan jelas. g. Kesulitan membuat keputusan Keluarga pasien mengatakan jika kesulitan membuat keputusan ia selalu meminta pendapat istri atau anak-anaknya h. Persepsi diri-Pola konsep diri Keluarga pasien mengatakan suka dengan bagian tubuhnya yaitu hidung karna menurut pasien hidung pasien tampak mancung, keluarga pasien mengatakan pasien tidak suka dengan kakinya karena sekarang sudah mulai tidak bisa berdri dengan tegak, keluarga pasien juga mengatakan pasien senang tinggal dengan anaknya, karna terasa ramai karna ada cucunya dan pasien terlihat gembira saat cucunya datang. i. Pola Peran-Hubungan Keluarga pasien mengatakan menjalani masa tua yang harmonis dengan istrinya, dan ia mempunyai 5 orang anak, 3 laki-laki dan 2 perempuan. j. Sexualitas Keluarga pasien mengatakantidak mengetahui mengenai sexualitas pasien, namun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak punya penyakit menular k. Koping-Pola Toleransi Stress Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang membuat pasien stress dan pasien tidak pernah memikirkan apa-apa. Keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu berdoa dan bercerita pada anak pertamanya. l. Nilai-Pola Keyakinan Keluarga pasien mengatakan sangat yakin kepada Allah SWT, pasien selalu sholat 5 waktu dan mengaji setiap habis sholat magrib, pasien selalu ikut berpuasa. 6. Pengkajian Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Lansia (format terlampir) a. Pengkajian yang bersifat dasar / BADL b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Lansia yang bersifat Instrumental/IADL 7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum b. Tingkat Kesadaran c. d. e. : Pasien tampak bersih. : Somnolen E : 3, M : 2, V : 5 = 10 Tanda-Tanda Vital : TD 186/117 mmHg Nadi 60 x/menit RR 27 x/menit Suhu 36,2ºC Berat Badan dan Tinggi Badan : TB 165 BB 45 Pemeriksaan Head To Toe : Kepala/ Rambut Bentuk kepala tampak simetris, warna rambut hitam dan sedikit ada yang berwarna putih, terlihat rapih, penyebaran rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, rambut tampak bersih, pasien mengatakan nyeri pada kepalanya (pusing). Mata Bentuk mata tampak simetris, penglihatan mulai buram dan menghitam, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tampak bersih. Telinga Bentuk telinga tampak simetris, tampak bersih, pendengaran kurang tajam, tidak ada perdarahan, tidak ada serumen. Hidung Bentuk hidung tampak simetris, tampak bersih, tidak ada benjolan, penciuman normal, tidak ada sekret, tidak ada kotoran, tidak ada luka, ada bulu hidung, tidak ada perdarahan. Mulut Tidak simetris, gigi tidak lengkap, tidak bau mulut, tidak kotor, warna bibir sedikit merah. Leher Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak bersih, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi Dada (Paru-Paru dan Jantung) Bentuk dada simetris, bunyi jantung regular, nafas cepat, tidak ada penumpukan cairan pada pleura. Ketiak Simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada pigmentasi. Perut Simetris, tidak obesitas, bentuk perut datar, tidak ada penumpukan cairan. Genetalia Tidak ada keluhan maupun kelainan. Kulit dan Kuku Kulit keriput, kering, kulit tampak pucat, akral teraba dingin, turgor kulit menurun, warna kulit kuning langsat, kuku dan kulit tampak bersih. Ekstermitas Atas Simetris, tidak ada nyeri tekan pada tangan kiri karena terpasang infus, pada tangan kanan lemah dan mati rasa. Kekuatan otot : 3 2. Ekstermitas Bawah Simetris, tidak ada nyeri tekan, tampak bersih, kaki kanan dan kiri lemah dan mati rasa. Kekuatan otot : 3 3. 8. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir ) a . Fungsi kognitif SPMSQ b. Status fungsional (Katz Indeks) c. MMSE d. APGAR keluarga e. Skala Depresi f. Screening Fall g. Skala Norton APGAR KELUARGA Items Penilaian Selalu (2) A : Adaptasi Saya Puas Bahwa Saya Dapat Kembali Pada Keluarga ( TemanTeman ) Saya Untuk Membantu Pada Waktu Sesuatu Menyusahkan Saya 2 No 1 2 3 4 5 P : Partnership Saya Puas Dengan Cara Keluarga (Teman- Teman ) Saya Membicarakan Sesuatu Dengan Saya Dan Mengungkapkan Masalah Saya. G : Growth Saya Puas Bahwa Keluarga ( TemanTeman ) Saya Menerima & Mendukung Keinginan Saya Untuk Melakukan Aktifitas Atau Arah Baru. 1 2 A : Afek Saya Puas Dengan Cara Keluarga (Teman- Teman) Saya Mengekspresikan Afek Dan Berespon Terhadap Emosi-Emosi Saya, Seperti Marah, Sedih Atau Mencintai. 1 R : Resolve Saya Puas Dengan Cara TemanTeman Saya Dan Saya Menyediakan Waktu Bersama- Sama Mengekspresikan Afek Dan Berespon 2 Jumlah 6 Penilaian : Nilai : 0-3 : Disfungsi Keluarga Sangat Tinggi Nilai : 4-6 : Disfungsi Keluarga Sedang KadangTidak Kadang ( 1 ) Pernah ( 0 ) 2 0 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ ) No Item Pertanyaan 1 Jam Berapa Sekarang ? Jawab :…………………………………………………………………………... 2 Tahun Berapa Sekarang ? Jawab :…………………………………………………………………………. 3 Kapan Bapak/Ibu Lahir? Jawab :………………………………………………………………………… 4 Berapa Umur Bapak/Ibu Sekarang ? Jawab : ………………………………………………………………………. 5 Dimana Alamat Bapak/Ibu Sekarang ? Jawab :……………………………………………………………………….. 6 Berapa Jumlah Anggota Keluarga Yang Tinggal Bersama Bapak/Ibu? Jawab :……………………………………………………………………….. Siapa Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal Bersama Bapak/Ibu ? Jawab :………………………………………………………………………… 7 8 Tahun Berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab : ………………………………………………………………………… 9 Siapa Nama Presiden Republik Indonesia Sekarang ? Jawab :…………………………………………………………………………. 10 Coba Hitung Terbalik Dari Angka 20 Ke 1 ? Jawab :………………………………………………………………………… Jumlah Analisis Hasil : Skore Salah Skore Salah Skore Salah Skore Salah : 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh : 3-4 : Kerusakan Intelektual Ringan : 5-7 : Kerusakan Intelektual Sedang :8-10 : Kerusakan Intelektual Berat Benar Salah FORMAT PENGKAJIAN MMSE No 1 Item Penilaian Orientasi 1. Tahun Berapa Sekarang? 2. Musim Apa Sekarang ? 3. Tanggal Berapa Sekarang ? 4. Hari Apa Sekarang ? 5. Bulan Apa Sekarang ? 6. Dinegara Mana Anda Tinggal ? 7. Di Provinsi Mana Anda Tinggal ? 8. Di Kabupaten Mana Anda Tinggal ? 9. Di Kecamatan Mana Anda Tinggal ? 10. Di Desa Mana Anda Tinggal ? 2 Registrasi Minta Klien Menyebutkan Tiga Obyek 11. ………………………………………….. 12. ………………………………………. 13. ………………………………………. 3 Perhatian Dan Kalkulasi Minta Klien Mengeja 5 Kata Dari Belakang, Misal” Bapak “ 14. K 15. A 16. P 17. A 18. B 4 Mengingat Minta Klien Untuk Mengulang 3 Obyek Diatas 19. …………………………………………….. 20. ……………………………………………… 21. …………………………………………….. Benar (1) Salah (0) 5 Bahasa A. Penamaan Tunjukkan 2 Benda Minta Klien Menyebutkan : 22. Jam Tangan 23. Pensil B. Pengulangan Minta Klien Mengulangi Tiga Kalimat Berikut 24. “Tak Ada Jika, Dan, Atau Tetapi “ C. Perintah Tiga Langkah 25. Ambil Kertas ! 26. Lipat Dua ! 27. Taruh Dilantai ! D. Turuti Hal Berikut 28. Tutup Mata 29. Tulis Satu Kalimat 30. Salin Gambar Jumlah Analisis Hasil : Nilai < 21 : Kerusakan Kognitif PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( INDEKS KEMANDIRIAN KATZ ) No 1 2 3 4 5 Aktivita s Mandiri Mandi Mandiri: Bantuan Hanya Pada Satu Bagian Mandi ( Seperti Punggung Atau Ekstremitas Yang Tidak Mampu ) Atau Mandi Sendiri Sepenuhnya Tergantung: Bantuan Mandi Lebih Dari Satu Bagian Tubuh, Bantuan Masuk Dan Keluar Dari Bak Mandi, Serta Tidak Mandi Sendiri V Berpakaian Mandiri : Mengambil Baju Dari Lemari, Memakai Pakaian, Melepaskan Pakaian, Mengancingi/Mengikat Pakaian. Tergantung: Tidak Dapat Memakai Baju Sendiri Atau Hanya Sebagian V Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk Dan Keluar Dari Kamar Kecil Kemudian Membersihkan Genetalia Sendiri Tergantung : Menerima Bantuan Untuk Masuk Ke Kamar Kecil Dan Menggunakan Pispot V Berpindah Mandiri : Berpindah Ke Dan Dari Tempat Tidur Untuk Duduk, Bangkit Dari Kursi Sendiri Bergantung : Bantuan Dalam Naik Atau Turun Dari Tempat Tidur Atau Kursi, Tidak Melakukan Satu, Atau Lebih Perpindahan Kontinen Mandiri : BAK Dan BAB Seluruhnya Dikontrol Sendiri Tergantung : Inkontinensia Parsial Atau Total; Penggunaan Kateter,Pispot, Enema Dan Pembalut ( Pampers ) Tergantung V V 6 Makan Mandiri : Mengambil Makanan Dari Piring Dan Menyuapinya Sendiri Bergantung : Bantuan Dalam Hal Mengambil Makanan Dari Piring Dan Menyuapinya, Tidak Makan Sama Sekali, Dan Makan Parenteral ( Ngt ) V Keterangan : Beri Tanda ( V ) Pada Point Yang Sesuai Kondisi Klien Analisis Hasil : Nilai A Nilai B Nilai C Nilai D Nilai E Nilai F Nilai G :Kemandirian Dalam Hal Makan, Kontinen ( Bak/Bab ), Berpindah, Kekamar Kecil, Mandi Dan Berpakaian. :Kemandirian Dalam Semua Hal Kecuali Satu Dari Fungsi Tersebut : Kemandirian Dalam Semua Hal, Kecuali Mandi Dan Satu Fungsi Tambahan : Kemandirian Dalam Semua Hal, Kecuali Mandi, Berpakaian, Dan Satu Fungsi Tambahan : Kemandirian Dalam Semua Hal Kecuali Mandi, Berpakaian, Ke Kamar Kecil, Dan Satu Fungsi Tambahan. : Kemandirian Dalam Semua Hal Kecuali Mandi, Berpakaian, Ke Kamar Kecil, Berpindah Dan Satu Fungsi Tambahan : Ketergantungan Pada Keenam Fungsi Tersebut SCREENING FAAL FUNGTIONAL REACH (FR) TEST No Langkah 1 Minta Pasien Berdiri Di Sisi Tembok Dengan Tangan Direntangkan Kedepan 2 Beri Tanda Letak Tangan I 3 Minta Pasien Condong Kedepan Tanpa Melangkah Selama 1-2 Menit, Dengan Tangan Direntangkan Ke Depan 4 Beri Tanda Letak Tangan Ke Ii Pada Posisi Condong 5 Ukur Jarak Antara Tanda Tangan I & Ke Ii Interpretasi : Usia Lebih 70 Tahun : Kurang 6 Inchi : Resiko Roboh THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST No Langkah 1 Posisi Pasien Duduk Dikursi 2 Minta Pasienberdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah(3meter), Kembali Ke Kursi, Ukur Waktu Dalam Detik INTERPRETASI : Score: ≤ 10 detik 11 - 19 detik 20 – 29 detik ≥ 30 detik : low risk of falling : low to moderate risk for falling : moderate to high risk for falling : impaired mobility and is at high risk of falling GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( SKALA DEPRESI ) No 1 2 Pertanyaan Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Anda? Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak Kegiatan Dan Minat/Kesenangan Anda Tidak Ya 3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? Ya 4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? Ya 5 Apakah Anada Mempunyai Semangat Yang Baik Setiap Saat? Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Akan Terjadi Pada Anda? Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Besar Hidup Anda? 6 7 Tidak Ya Tidak 8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? Ya 9 Apakah Anda Lebih Sering Dirumah Daripada Pergi Keluar Dan Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru? Ya 10 Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Dengan Daya Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang ? Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Sekarang Menyenangkan? Ya 11 12 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga Seperti Perasaan Anda Saat Ini? 13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? 14 Apakah Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak Ada Harapan? Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik Keadaannya Daripada Anda? 15 *) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) : SKOR 5-9 SKOR 10 ATAU LEBIH : KEMUNGKINAN DEPRESI : DEPRESI Tidak Ya Tidak Ya Ya Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Lansia yang bersifat dasar/BADL No 1 Kegiatan yang dilakukan Mandi a Tidak memerlukan bantuan masuk dan keluar kamar mandi dan mampu sendiribantuan saat mandi hanya pada satu bagian tubuh b mandi Memerlukan (seperti punggung, kaki) c Memerlukan bantuan saat mandi lebih dari satu bagian tubuh 2 Berpakaian a Mengambil pakaian dan berpakaian lengkap tanpa bantuan b Mampu berpakaian sendiri, kecuali memerlukan bantuan dalam hal (memasang resleting, memasang kancing baju belakang) c Memerlukan bantuan untuk mengambil pakaian dan berpakaian 3 Ke WC/Toilet a Mampu ke WC sendiri untuk buang air dan membersihkan setelah buang b air Memerlukan bantuan saat pergi ke WC atau saat membersihkan setelah buang air c Memerlukan bantuan penuh untuk pergi ke WC dan membersihkan setelah buang air 4 Berpindah tempat/Berjalan a Mampu berpindah sendiri ke atau dari tempat tidur, duduk, berdiri atau jalan 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 b Memerlukan bantuan berpindah ke atau dari tempat tidur, duduk atau berdiri 1 c Tidak mampu bangun dari tempat tidur 5 Buang air a Mampu mengatur berkemih atau buang air besar secara mandiri b Mengalami kesulitan berkemih atau buang air besar c Memerlukan bantuan pengawasan untuk berkemih atau buang air besar 6 Makan a Mengambil makanan dan makan sendiri tanpa bantuan b Memerlukan bantuan mengambil makanan, tetapi mampu makan c Memerlukan bantuan mengambil makanan dan pada saat makan sendiri 0 2 1 0 2 1 0 Sumber : Katz et.al. (1970) The Index of Activity Daily Living, dikutip dari Sahar (2002). Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Lansia yang bersifat Instrumental/IADL No 1 a b c d Menggunakan telepon Mampu mengoperasikan telepon secara mandiri Menjawab telepon dan menelpon beberapa nomor yang dikenal Mampu menjawab telepon tetapi tidak mampu menelpon Tidak mampu menggunakan telepon 1 1 1 0 a b c d Berbelanja Mampu berbelanja untuk semua kebutuhan secara mandiri Berbelanja untuk kebutuhan kecil secara mandiri Perlu ditemani pada saat berbelanja Tidak mampu berbelanja 1 0 0 0 2 3 a b c d 4 5 Kegiatan yang dilakukan Menyiapkan makanan Merencanakan, menyiapkan dan menyajikan makanan secara mandiri Menyiapkan makanan secara adekuat jika dibantu dalam menyediakan Menyiapkan makanan tetapi tidak bisa mempertahankan diet bahan secara Perlu bantuan untuk menyiapkan dan menyajikan makanan adekuat Mengatur rumah a Mengatur rumah sendiri atau dengan bantuan sekali-sekali b Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan seperti mencuci piring, c Melakukan yang bersifat ringan tetapi tidak merapihkantugas tempatsehari-hari tidur mampu d Perlu bantuan untuk mengatur semua tugas rumah tangga mempertahankan kebersihan e Tidak mampu berpartisipasi dalam tugas-tugas rumah tangga Mencuci a Mencuci semua pakaian pribadi secara mandiri b Mencuci hanya beberapa potong pakaian c Perlu bantuan untuk mencuci pakaian 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 6 7 8 Menggunakan transportasi a Melakukan perjalanan dengan transportasi umum atau kendaraan pribadi b Melakukan perjalanan dengan menggunakan taxi secara mandiri, secara mandiri tetapi c Menggunakan transportasi umum denganumum ditemani keluarga tidak mampu menggunakan transportasi d Memerlukan bantuan penuh untuk melakukan perjalanan dengan e Tidak mampu sama sekali untuk melakukan perjalanan menggunakan taxi atau mobil pribadi Menyiapkan dan minum obat a Mengambil obat atau minum obat dengan dosis dan waktu yang benar b Mampu minum obat sendiri jika disiapkan oleh keluarga c Tidak mampu menyiapkan obat sendiri Mengatur keuangan a Mengatur keuangan secara mandiri (pemasukan dan pengeluaran b Memerlukan bantuan untuk mengatur keuangan (seperti belanja uang) seharic Tidak hari) mampu mengatur keuangan 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 Sumber : Lawton, M.P. (1971). The Lawton Scale for Instrumental Activities of Daily Living (IADL) A. ANALISA DATA NO. DATA 1. Data Subyektif: Istri pasien mengatakan bahwa anggota badan pasien sulit untuk di gerakan terutama pada bagian kaki dan tangan kanannya Istri pasien mengatakan pasien sering kali mengeluh pusing ETIOLOGI MASALAH Hipertensi Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Ketidakmampuan menelan makanan Defisit Nutrisi Data Obyektif: Terlihat penurunan kesadaran pada pasien Tingkat kesadaran pasien Somnolen E: 3 V: 2 M: 5 = 10 Terlihat adanya perubahan status mental Terdapat perubahan otorik pada pasien TD : 186/117 mmHg 2. Data Subyektif: Istri pasien mengatakan bahwa suaminya kesakitan Ketika menelan makanan Istri pasien mengatakan bahwa suaminya kesulitan untuk menyedot minuman Istri pasien mengatakan pasien seringkali memuntahakn makanannya Data Obyektif : Pasien tampak lemas Pasien tampak mual dan muntah-muntah Wajah pasien tampak pucat Pasien terpasang selang NGT BB dirumah = 52 BB di RS = 45 kg IMT = 21,22 kg 3. Data Subyektif : Istri pasien mengatakan napas suaminya terdengar seperti kumur kumur Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Penurunan tingkat kesadaran Resiko Aspirasi Data Obyektif: Terdapat hambatan jalan napas Hiversalivasi pada mulut Bunyi napas gurgling Terdapat secret berlebih pada jalan napas pasien RR : 27 x/menit 4. Data Subyektif : Istri pasien mengatakan pasien kesulitan bernapas Istri pasien mengatakan pasien tidak mampu menelan Data Obyektif Kesadaran menurun Menurunnya reflek menelan Adanya hipersalivasi dalam mulut 5. Data Subyektif : Istri pasien mengatakan saat ini suaminya lemas, hanya terbaring dan tidak bisa bangun dari tempat tidurnya Gangguan Neuromuskullar Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Neuromuskuler Defisit Perawatan Diri Data Obyektif : Pasien tampak lemah dan tidak bisa melakukan aktifitas apapun Kekuatan otot pasien menurun Rentang gerak (ROM) menurun Sendi tampak kaku Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Fisik tampak lemah 6. Data Subyektif : Istri pasien mengatakaan bahwa seiring melemahnya kondisi pasien, pasien menjadi sulit merawat diri sendiri, ADL semua dibantu oleh keluarga Data Obyektif : Pasien tampak bedrest Pasien tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, pergi ke toilet dan berhias secara mendiri 7. Data Subyektif : Istri pasien mengatakan pasien selelu mengantuk Penurunan sirkulasi serebral Data Obyektif : Pasien tampak mudah tertidur Pasien mudah dibangunkan dengan rangsangan dan mampu memberikan jawaban secara verbal Terdapat disfungsi Bahasa dan komunikasi B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d Hipertensi 2. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan 3. Bersihan Jalan Napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan 4. Resiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran 5. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler 6. Deficit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler 7. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral Gangguan Komunikasi Verbal C. INTERVENSI NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi, ditandai dengan: Data Subyektif: Istri pasien mengatakan bahwa anggota badan pasien sulit untuk di gerakan terutama pada bagian kaki dan tangan kanannya Istri pasien mengatakan pasien sering kali mengeluh pusing Data Obyektif: Terlihat penurunan kesadaran pada pasien Tingkat kesadaran pasien Somnolen E: 3 V: 2 M: 5 = 10 SLKI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapakan perfusi serebral teratasi dengan kriteria hasil: Tingkat kesadaran meningkat Tekanan intracranial menurun Sakit kepala menurun Gelisah menurun Nilai rata-rata tekanan darah membaik Kesadaran membaik Tekanan darah sistolik membaik Tekanan darah diastolic membaik SIKI Manajemen Peningkatan TIK Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK 2. Monitor tanda/gejala peninkatan TIK 3. Monitor MAP 4. Monitor CVP 5. Monitor PAWP 6. Monitor PAP 7. Monitor ICP 8. Monitor status pernapasan 9. Monitor intake dan output cairan 10. Monitor cairan serebro-spinalis Terapeutik 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 2. Berikan posisi semi fowler 3. Cegah terjadinya kejang 4. Hindari penggunaan PEEP 5. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 6. Atur ventilator agar PaCo2 optimal 7. Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika oerlu 2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu 2. Terlihat adanya perubahan status mental Terdapat perubahan otorik pada pasien TD : 186 mmHg Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan, ditandai dengan: Data Subyektif: Istri pasien mengatakan bahwa suaminya kesakitan Ketika menelan makanan Istri pasien mengatakan bahwa suaminya kesulitan untuk menyedot minuman Istri pasien mengatakan pasien seringkali memuntahakn makanannya 3. Kolaborasi pememberian pelunak tinja, jika perlu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapkan status nutrisi teratasi dengan kriteria hasil: Porsi makan yang dihabiskan meningkat Kekuatan otot pengunyah meningkat Kekuatan otot menelan meningkat Berat badan membaik Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik Manajemen Nutrisi Observasi 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berat badan 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 6. Berikan suplemen makanan 7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi Data Obyektif : 3. Pasien tampak lemas Pasien tampak mual dan muntah-muntah Wajah pasien tampak pucat Pasien terpasang selang NGT BB dirumah = 52 BB di RS = 45 kg IMT = 21,22 kg Bersihan Jalan Napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan, ditandai dengan: Data Subyektif : Istri pasien mengatakan napas suaminya terdengar seperti kumur kumur Data Obyektif: Terdapat hambatan jalan napas Hiversalivasi pada mulut Bunyi napas gurgling Edukasi 1. Anjurkan posisi duduk 2. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas teratasi dengan kriteria hasil: Produksi sputum menurun Sulit bicara menurun Gelisah menurun Frekuensi napas membaik Pola napas membaik Manajeman Jalan Napas Observasi 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) 3. Monitor sputum Terapeutik 1. Perhatikan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) 2. Posisikan semi-fowler dan fowler 3. Berikan minuman hangat 4. lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik 5. berikan oksigen Terdapat secret berlebih pada jalan napas pasien RR : 27 x/menit 4. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, ditandai dengan : Data Subyektif : Istri pasien mengatakan pasien kesulitan bernapas Istri pasien mengatakan pasien tidak mampu menelan Data Obyektif Kesadaran menurun Menurunnya reflek menelan Adanya hipersalivasi dalam mulut Edukasi 1. anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi Kolaborasi 1. kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tingkat aspirasi teratasi dengan kriteria hasil: Tingkat kesadaran meningkat Kemampuan menelan meningkat Kelemahan otot menurun Akumulasi secret menurun Gelisah menurun Frekuensi napas membaik Pencegahan Aspirasi Observasi 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, mentah dan kemampuan menelan 2. Monitor status pernapasan 3. Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum 4. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral 5. Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral Terapeutik 1. Pertahankan posisi semi-fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar 2. Pertahankan kepatenan jalan napas 3. Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT) 4. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi secret meningkat 5. Sediakan suction di ruangan 6. Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal jika residu banyak 7. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak 8. Berikan obat oral dalam bentuk cair Terapeutik 1. Anjurkan makan secara perlahan 2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi 3. Ajarkan Teknik mengunyah atau menelan 5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskuler, ditandai dengan : Data Subyektif : Istri pasien mengatakan saat ini suaminya lemas, hanya terbaring dan tidak bisa bangun dari tempat tidurnya Data Obyektif : Pasien tampak lemah dan tidak bisa melakukan aktifitas apapun Kekuatan otot pasien menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Pergerakan ekstremitas meningkat Kekuatan otot meningkat Rentang Gerak (ROM) meningkat Nyeri menurun Kecemasan menurun Kaku sendi menurun Kelemahan fisik menurun Dukungan Ambulasi Observasi 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi 4. Monitor kondisi umum sebelum melakukan ambulasi Terapeutik 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini 3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan 6. Rentang gerak (ROM) menurun Sendi tampak kaku Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Fisik tampak lemah Defisit perawatan diri berhubungan dengan Gangguan Neuromuskuler, ditandai dengan: Data Subyektif : Dukungan perawatan diri Observasi 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia 2. Monitor tingkat kemandirian 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berias dan makan Data Obyektif : Terapeutik 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik 2. Siapkan keperluan pribadi 3. Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan 5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri 6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil: Kemampuan mandi meningkat Kemampuan mengenakan pakaian meningkat Kemampuan makan meningkat Istri pasien Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) mengatakaan bahwa meningkat seiring melemahnya Verbalisasi keinginan melakukan kondisi pasien, pasien perawatan diri meningkat menjadi sulit merawat Minat melakukan perawatan diri diri sendiri, ADL semua meningkat dibantu oleh keluarga Pasien tampak bedrest Pasien tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, pergi Edukasi 1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan ke toilet dan berhias secara mendiri 7. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral, ditandai dengan : Data Subyektif : Istri pasien mengatakan pasien selelu mengantuk Data Obyektif : Pasien tampak mudah tertidur Pasien mudah dibangunkan dengan rangsangan dan mampu memberikan jawaban secara verbal Terdapat disfungsi Bahasa dan komunikasi Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : Defisit bicara keperawatan selama 7 x 24 jam Observasi diharapkan komunikasi verbal teratasi 1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, dengan kriteria hasil: volume dan diksi bicara 2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan Kemampuan berbicara meningkat fisiologis yang berkaitan dengan bicara Kemampuan mendengar meningkat 3. Identifikasi prilaku emosional dan Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh fisiksebagai bentuk komunikasi meningkat Kontak mata meningkat Terapeutik Respons perilaku membaik 1. Gunakan metode komunikasi alternatif 2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan 3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan 4. Ulangi apa yang disampaikan pasien 5. Berikan dukungan psikologis Edukasi 1. Anjurkan berbicara perlahan 2. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan bicara D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO. 1. 2. IMPLEMENTASI HASIL EVALUASI SOAP 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien Hasil : TD = 150/98 mmHg Nadi = 80 x/menit RR = 20 x/menit Suhu = 36,2oC S : istri pasien mengatakan pasien masih suka merengek sakit kepala 2. Memberikan posisi semi fowler Hasil : Pasien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan TD = 150/98 mmHg 3. Mencegah terjadinya kejang Hasil : Pasien terpantau tidak mengalami kejang P : Intervensi di lanjutkan 1. Mengidentifikasi mual muntah dan apakah sudah bisa menelan Hasil : Pasien belum bisa menalan makanan S : Istri pasien mengatakan pasien belum bisa menelan makanan tetapi sudah tidak mual dan muntah 2. Memonitor berat badan Hasil : Berat badan pasien belum ada peningkatan BB = 45 kg IMT = 21,22 kg O : terpasang selang nasogastrik PARAF NAMA JELAS Mega Amelia O : pasien masih tampak memegangi kepalanya, tetapi tekanan darahnya sudah mulai turun A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan Mega Amelia 3. Mengkaji selang nasogastric pasien dan menghentikan pemberian makan melalui selang nasogastric jika asupan oral pasien dapat ditoleransi Hasil : Terpantau pasien belum bisa menelan makanan dan masih membutuhkan selang nasogastric untuk asupan oralnya 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan Hasil : Jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan tersalurkan dengan baik 3. 1. Mengkaji pola napas dan bunyi napas tambahan Hasil : Bunyi napas gurgling pada pasien sudah mulai hilang RR = 20 x/menit S : Istri pasien mengatakan napas suaminya sudah tidak terdengar seperti kumur kumur lagi 2. Melakukan suction untuk mengeluarkan sputum pasien selama <15 detik Hasil : Bunyi napas sudah membaik dan sputum terhisap dengan baik O : sudah tidak ada hambatan jalan napas, sputum terangkat dengan baik, suara napas vesikuler RR : 20 x/menit A : masalah teratasi sebagian 3. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift P : Intervensi dilanjutkan Hasil : Jalan napas pasien sudah paten dan jalan napas menjadi bebas Mega Amelia 4. Memberikan posisi yang nyaman (fowler atau semi fowler Hasil : Pasien tampak nyaman 4. 1. Memantau tingkat kesadaran pasien Hasil : Tingkat kesadaran pasien somnolen dengan GCS : E3 M2 V5 = 10 2. Mengidentifikasi muntah dan apakah pasien sudah bisa menelan Hasil : Pasien sudah tidak muntah namun masih kesulitan untuk menelan dan masih terpasang selang nasogastric 3. Memonitor status pernapasan dan bunyi napas setelah makan dan minum Hasil : Status pernapasan sudah mulai membaik dan bunyi napas gurgling pada pasien sudah mulai hilang RR = 20 x/menit 4. Memeriksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral Hasil : Selang nasogastric terpantau paten S : Istri pasien mengatakan napas pasien sudah mulai lega dan membaik O : adanya hipersalivasi dan harus dilakukan suction setiap kali produksi secret meningkat A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Mega Amelia 5. Mempertahankan posisi semi fowler (30-40 derajat) pada pasien Hasil : pasien tampak nyaman 6. Melakukan suction setiap kali produksi secret meningkat Hasil : Bunyi napas sudah membaik dan sputum terhisap dengan baik 5. 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik dan pergerakan tubuh pasien Hasil : pasien tampak bedrest S : Istri pasien mengatakan kondisi suaminya masih lemas, hanya terbaring dan belum bisa bangun dari tempat tidurnya 2. Melakukan pelatihan pergerakan ROM Hasil : pasien baru bisa menggerakan jari jari tangannya O : pasien hanya bisa menggerakan jari jari tangannya karena sendi dan ototnya masih tampak kaku 3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi Hasil : Keluarga mau membantu dan memotivasi agar ambulasi pasin meningkat A : masalah belum teratasi 4. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan Hasil : Pasien masih belum bisa melakukan ambulasi dan tampak bedrest P : Intervensi dilanjutkan Mega Amelia 6. 1. Menyiapkan keperluan mandi Hasil : Peralatan mandi sudah disiapkan untuk melakukan mandi di tempat tidur 2. Mendampingi pasien dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri Hasil : Pasien saat ini belum mampu melakukan perawatan diri sendiri 3. Memfasilitasi kemandirian dan bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri Hasil : Pasien masih bedrest dan harus terus dibantu hingga pasien bisa mandiri S : Istri pasien mengatakaan bahwa seiring melemahnya kondisi pasien, pasien menjadi sulit merawat diri sendiri hingga selalu dibantu oleh keluarga Mega Amelia O : Pasien tampak bedrest dan tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, pergi ke toilet dan berhias secara mendiri A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 7. 1. Memonitor diksi bicara dan hal lain yang mengganggu bicara Hasil : Diksi bicara pasien pelo karena disebabkan oleh disfungsi Bahasa dan komunikasi S : istri pasien mengatakan pasien selalu mengantuk dan cara bicaranya pelo 2. Meminta pasien untuk mengucapkan huruf sederhana A,I,U,E,O Hasil : Pasien tidak jelas dalam mengucapkan huruf A : masalah belum teratasi O : pasien tampak kesulitan dalam bicara karena mudah tertidur P : Intervensi dilanjutkan Mega Amelia 3. Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi Hasil : Pasien selalu mengerang dan memukul kasur Ketika dirasa kesakitan 4. Meminta keluarga untuk memahami ucapan pasien Hasil : Keluarga belajar mulai memahami apa yang diucapkan pasien 5. Mencoba mengulangi apa yang disampaikan pasien Hasil : Pasien mengangguk ketika apa yang di ucapkan benar dan menggelangkan kepala ketika salah 6. Menganjurkan untuk berbicara perlahan Hasil : Pasien paham dan mulai mengucapkan kalimat secara perlahan
