Uploaded by Dewi Yuliani Hanaruddin

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

advertisement
FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI NERS
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Nama Pasien :
Umur :
Nama Keluarga
Agama
Pekerjaan
Alamat Rumah
:
:
:
:
Diagnosa Medis
Datang Tanggal
Kendaraan
Keluhan Utama
:
:
: Ambulan / Mobil Pribadi
:
Riwayat Keluhan
:
Pengkajian Keperawatan
A. AIRWAY
□ Bebas
□ Tidak Bebas
□ Pangkal lidah jatuh
□ Sputum
□ Darah
□ Spasme
□ Benda Asing
Suara Napas
□ Normal
□ Stridor
□ Tidak ada suara napas
□ Lain-lain :
Jenis Kelamin :
Pukul:
Lainnya :
Masalah/Diagnosa
Keperawatan
□
□
Aktual
Risiko
Bersihan jalan napas tidak
efektif
Tindakan Keperawatan
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Membersihkan jalan napas
Memasang Neck Collar
Melakukan Suction
Melakukan Head Tilt – Chin
Lift
Melakukan Jaw Thrust
Memasang Oro/Naso
Faringeal
Melakukan Heimlich Manuver
Memberikan posisi Nyaman
Mengajarkan tekhnk atuk
efektif
Lain-lain :
B. Breathing
1. Pola Napas :
□ Apnea
□ Bradipnea
□ Orthopnea
□ Sesak
□ Takipnea
□ Aktual
□ Risiko
Pola napas tidak efektif
□
□
Aktual
Risiko
□
□
Mengobservasi frekuensi,
irama, kedalaman napas
Mengobservasi tanda-tanda
distress pernapasan:
penggunaan otot bantu,
2. Frekuensi Napas:
x/mnt
3. Bunyi napas
□ Vesikuler
□ Stridor
□ Wheezing
□ Ronchi
4. Irama Napas
□ Teratur
□ Tidak teratur
5. Tanda Distress Pernapasan
□ Penggunaan otot bantu
□ Retraksi
dada/interkosta
□ Cuping hidung
6. Jenis Pernapasan
□ Pernapasan dada
□ Pernapasan Perut
7. Lain-lain
Gangguan pertukaran gas
restraksi interkosta, napas
cuping hidung
□ Memberikan posisi semi
fowler jika tidak ada kontra
indikasi
□ Kolaborasi
□ Oksigen
ltr/mnt
Via ……………………………..
□ Pemeriksaan AGD
Lai-lain :
C. Circulation
1. Akral :
□ Hangat
□ Dingin
2. Pucat :
□ Ya
□ Tidak
3. sianosis
□ Ya
□ Tidak
4. Pengisian Kapiler
□ < 2 detik
□ > 2 detik
5. Nadi :
a. Frekuensi :
x/mnt
b. Irama :
□ Reguler
□ Irreguler
c. kekuatan
□ Kuat
□ Lemah
6. TD :
mmHg
7. Kelembaban Kulit :
□ Lembab
□ Kering
8. Turgor :
□ Normal
□ Kurang
Lain-lain :
□ Aktual
□ Risiko
Perfusi jaringan perifer tidak
efektif
□ Aktual
□ Risiko
Defisit Volume cairan
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Mengkaji nadi, frekuensi,
irama da kekuatan
Menilai akral
Mengukur TD
Memberikan cairan peroral
Memonitor perubahan turgor,
membrane mukosa dan
capillary refill system
Mengindentifikasi sumber
perdarahan
Memberi posisi syok (tungkai
lebih tinggi dari jantung)
Memasang kateter
Memonitor intake –output
cairan
Kolaborasi
□ Memasang infus IV cairan
………………….. sebanyak
……………. cc
□ Tranfusi darah ……….. cc
□ Lain-lain :
D. Disability
1. Tingkat kesadaran :
2. Nilai GCS
E:
M:
V:
3. Pupil
□ Isokor
□ Anisokor
Respon cahaya :
Diameter :
4. Ekstremitas
Sensorik : Ya / tidak
Motorik : Ya / Tidak
5. Kekuatan Otot :
=
□ Aktual
□ Risiko
Perfusi Jaringan Serebral tidak
efektif
□
□
□
□
□
□
Mengobservasi perubahan
tingkat kesadaran
Mengkjai pupil : isokor,
diameter dan respon cahaya
Mengukur kekuatan otot
Mengkaji karakteristik nyeri
Meninggikan kepala 15-30o jika
tidak ada kontradiksi
Kolaborasi
□ Memberrikan terapi sesuai
indikasi : …….
Lain-lain :
E. Eksposure
1. Adanya trauma pada daerah :
2. Adanya jejas/Luka pada
daerah :
□
□
Nyeri
Kerusakan mobilitas
fisik
□
□
□
□
3. Ukuran luka :
4. Kedalaman luka :
5. Lain-lain :
□
□
□
□
Mengkaji karakteristik nyeri
dengan PQRST
Mengajrkan tekhnik relaksasi
Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompertemen
(nyeri local, daerah cedera,
pucat, penurunan mobilitas,
penurunan saat digerakkan,
perubahan sensori/ baal &
Kesemutan)
Melakukan pembalutan
Melakukan pembidaian
Kolaborasi pemberian obat :
Lain-lain :
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien
No RM
Tanggal
:
:
:
Jam Tindakan KEperawatan
Paraf
Jam
Evaluasi KEperawatan
Paraf
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Create flashcards