FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT PROGRAM STUDI NERS STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR Nama Pasien : Umur : Nama Keluarga Agama Pekerjaan Alamat Rumah : : : : Diagnosa Medis Datang Tanggal Kendaraan Keluhan Utama : : : Ambulan / Mobil Pribadi : Riwayat Keluhan : Pengkajian Keperawatan A. AIRWAY □ Bebas □ Tidak Bebas □ Pangkal lidah jatuh □ Sputum □ Darah □ Spasme □ Benda Asing Suara Napas □ Normal □ Stridor □ Tidak ada suara napas □ Lain-lain : Jenis Kelamin : Pukul: Lainnya : Masalah/Diagnosa Keperawatan □ □ Aktual Risiko Bersihan jalan napas tidak efektif Tindakan Keperawatan □ □ □ □ □ □ □ □ □ Membersihkan jalan napas Memasang Neck Collar Melakukan Suction Melakukan Head Tilt – Chin Lift Melakukan Jaw Thrust Memasang Oro/Naso Faringeal Melakukan Heimlich Manuver Memberikan posisi Nyaman Mengajarkan tekhnk atuk efektif Lain-lain : B. Breathing 1. Pola Napas : □ Apnea □ Bradipnea □ Orthopnea □ Sesak □ Takipnea □ Aktual □ Risiko Pola napas tidak efektif □ □ Aktual Risiko □ □ Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman napas Mengobservasi tanda-tanda distress pernapasan: penggunaan otot bantu, 2. Frekuensi Napas: x/mnt 3. Bunyi napas □ Vesikuler □ Stridor □ Wheezing □ Ronchi 4. Irama Napas □ Teratur □ Tidak teratur 5. Tanda Distress Pernapasan □ Penggunaan otot bantu □ Retraksi dada/interkosta □ Cuping hidung 6. Jenis Pernapasan □ Pernapasan dada □ Pernapasan Perut 7. Lain-lain Gangguan pertukaran gas restraksi interkosta, napas cuping hidung □ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi □ Kolaborasi □ Oksigen ltr/mnt Via …………………………….. □ Pemeriksaan AGD Lai-lain : C. Circulation 1. Akral : □ Hangat □ Dingin 2. Pucat : □ Ya □ Tidak 3. sianosis □ Ya □ Tidak 4. Pengisian Kapiler □ < 2 detik □ > 2 detik 5. Nadi : a. Frekuensi : x/mnt b. Irama : □ Reguler □ Irreguler c. kekuatan □ Kuat □ Lemah 6. TD : mmHg 7. Kelembaban Kulit : □ Lembab □ Kering 8. Turgor : □ Normal □ Kurang Lain-lain : □ Aktual □ Risiko Perfusi jaringan perifer tidak efektif □ Aktual □ Risiko Defisit Volume cairan □ □ □ □ □ □ □ □ □ Mengkaji nadi, frekuensi, irama da kekuatan Menilai akral Mengukur TD Memberikan cairan peroral Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan capillary refill system Mengindentifikasi sumber perdarahan Memberi posisi syok (tungkai lebih tinggi dari jantung) Memasang kateter Memonitor intake –output cairan Kolaborasi □ Memasang infus IV cairan ………………….. sebanyak ……………. cc □ Tranfusi darah ……….. cc □ Lain-lain : D. Disability 1. Tingkat kesadaran : 2. Nilai GCS E: M: V: 3. Pupil □ Isokor □ Anisokor Respon cahaya : Diameter : 4. Ekstremitas Sensorik : Ya / tidak Motorik : Ya / Tidak 5. Kekuatan Otot : = □ Aktual □ Risiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif □ □ □ □ □ □ Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran Mengkjai pupil : isokor, diameter dan respon cahaya Mengukur kekuatan otot Mengkaji karakteristik nyeri Meninggikan kepala 15-30o jika tidak ada kontradiksi Kolaborasi □ Memberrikan terapi sesuai indikasi : ……. Lain-lain : E. Eksposure 1. Adanya trauma pada daerah : 2. Adanya jejas/Luka pada daerah : □ □ Nyeri Kerusakan mobilitas fisik □ □ □ □ 3. Ukuran luka : 4. Kedalaman luka : 5. Lain-lain : □ □ □ □ Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST Mengajrkan tekhnik relaksasi Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom kompertemen (nyeri local, daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan saat digerakkan, perubahan sensori/ baal & Kesemutan) Melakukan pembalutan Melakukan pembidaian Kolaborasi pemberian obat : Lain-lain : TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI Nama Pasien No RM Tanggal : : : Jam Tindakan KEperawatan Paraf Jam Evaluasi KEperawatan Paraf
