DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami. 2. Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan secret pada nasofaring. 3. Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili. 4. Kekurangan volume cairan tubuh b/d demam, diare, muntah. 5. Gangguan rasa aman dan nyaman b/d rasa gatal. 6. Resiko terjadinya komplikasi : bronkopneumonia b/d keadaan umum anak kurang baik. 4 INTERVENSI KEPERAWATAN Dx I: Gangguan termoregulasi b/d penyakit yang dialami. Tujuan : pemeliharaan (mempertahankan) suhu tubuh dalam rentang yang normal. Dengan kriteria hasil : a. Suhu tubuh anak dalam rentang yang normal. b. Anak bebas dari demam. Intervensi: No Intervensi Rasional 1 Monitor perubahan suhu tubuh, Sebagai pengawasan terhadap adanya denyut nadi. perubahan keadaan umum pasien sehingga dapat diakukan penanganan dan perawatan secara cepat dan tepat. 2 Lakukan tindakan yang dapat Upaya – upaya tersebut dapat membantu menurunkan suhu tubuh sperti menurunkan suhu tubuh pasien serta lakukan kompres, berikan pakaian meningkatkan kenyamanan pasien. tipis dalam memudahkan proses penguapan. 3 Libatkan keluarga dalam perawatan Meningkatkan rasa nyaman anak. serta ajari cara menurunkan suhu dan mengevaluasi perubahan suhu tubuh. 4 Kaji sejauh mana pengetahuan Mengetahui kebutuhan infomasi dari pasien keluarga dan anak tentang dan keluarga mengenai perawatan pasien hypertermia dengan hypertemia. 5 Kolaborasi dengan dokter dengan Antipiretik menurunkan/mempertahankan memberikan antipiretik dan suhu tubuh anak. antibiotic sesuai dengan ketentuan. Dx II:Ketidak efektifan jalan napas : ketidak mampuan mengeluarkan secret b/d penumpukan secret pada nasofaring. Tujuan : bersihan jalan napas efektif Dengan kriteria hasil : a. Tidak mengalami aspirasi b. Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru. Intervensi: No Intervensi Rasional 1 Kaji fungsi pernapasan, contoh bunyi napas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot aksesori. Ronci, mengi menunjukkan akumulasi secret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan. 2 Catat kemampuan efektif. 3 Berikan posisi semi fowler tinggi. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi Bantu klien untuk batuk dan latihan paru dan menurunkan upaya pernapasan. napas dalam. 4 Bersihkan secret dari mulut dan Mencegah obstruksi atau aspirasi. Pengisapan trakea ; pengisapan sesuai keperluan. dilakukan bila klien tidak mampu mengeluarkan secret. 5 Pertahankan masukan cairan Pemasukan tinggi cairan membantu untk mengencerkan secret. 6 Berikan lingkungan yang aman Meningkatkan kenyamanan untuk anak untuk batuk Pengeluaran secret sulit bila secret sangat tebal (mis. Efek infeksi dan atau tidak adekuat hidrasi). Dx III: Kerusakan integritas kulit b/d infeksi virus morbili. Tujuan : keutuhan structural dan fungsi fisiologis dari kulit dan membrane mukosa. Dengan kriteria hasil: a. Terbebas dari adanya lesi jaringan. b. Suhu, elastisitas, hidrasi dan warna jaringan dalam rentang yang diharapkan. Intervensi: No Intervensi Rasional 1 Pantau kulit dari adanya: ruam dan Mengetahui perkembangan penyakit dan lecet, warna dan suhu, kelembaban mencegah terjadinya komplikasi melalui dan kekeringan yang berlebih, area deteksi dini pada kulit. kemerahan dan rusak. 2 Mandikan dengan air hangat dan Mempertahankan sabun ringan mengiritasi kulit. 3 Dorong klien untuk menghindari Membantu mencegah friksi / trauma kulit. menggaruk dan menepuk kulit. 4 Balikkan atau ubah posisi dengan Meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan sering pada kulit / jaringan yang tidak perlu. 5 Ajarkan anggota keluarga / memberi Mengetahui terjadinya infeksi / komplikasi asuhan tentang tanda kerusakan kulit, lebih cepat. jika diperlukan. 6 Konsultasi pada ahli gizi tentang Perbaikan nutrisi klien agar terhindar dari makanan tinggi protein, mineral, infeksi karena kulit dapat menjadi barier utama kalori dan vitamin. yang dapat memperberat kondisi anak. kebeersihan tanpa Dx IV: Kekurangan volume cairan tubuh b/d demam, diare, muntah. Tujuan : intike cairan seimbang, keseimbangan volume cairan dalam tubuh. Dengan criteria hasil : Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala kekurangan volume cairan. Intervensi: No Intervensi Rasional 1 Pantau berat badan, suhu, Mengontrol keseimbangan output. kelembaban pada rongga oral, volume konsentrasi urin. 2 Ukur berat jenis urine Menunjukkan status hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal, yang mewaspadakan terjadinya gagal ginjal akut pada respon terhadap hipovolemia. 3 Observasi kulit/membrane mukosa Hipovolemia, perpindahan cairan dan untuk kekeringan, turgor. kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit. 4 Hilangkan tanda bau dari lingkungan Menurunkan rangsangan pada gaster dan respon muntah. 5 Ubah posisi dengan sering, berikan Adanya gangguan perawatan kulit dengan sering dan merusak kulit. pertahankan tempat tidur kering dan bebas lipatan. 6 sirkulasi cenderung Berikan : Menarik minat anak agar mau minum banyak. a. Bentuk-bentuk cairan yang menarik (sari buah, sirup tanpa es, susu) Dx V: Gangguan rasa aman dan nyaman b/d rasa gatal. Tujuan : anak merasa nyaman Dengan kriteria hasil : a. Anak dapat beristirahat dengan nyaman. b. Rewel berkurang. Intervensi: No Intervensi Rasional 1 Tubuh anak dibedaki dengan bedak Mengurangi rasa gatal. salisil 1% atau lainya (atas resep dokter) 2 Tidurkan anak ditempat yang agak Mencegah silau dan menambah kenyamanan jauh dari lampu (jangan tepat anak. dibawah lampu) Dx VI: Resiko terjadinya komplikasi : bronkopneumonia b/d keadaan umum anak kurang baik. Tujuan : mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi, mempercepat penyembuhan. Dengan kriteria hasil : a. Anak bisa sembuh tanpa keluhan tambahan b. Penyakit anak tidak bertambah parah. Intervensi: No Intervensi Rasional 1 Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi risiko kontaminasi silang. kontak perawatan dilakukan. Intruksikan klien / orang terdekat untik memcuci tangan sesuai indikasi 2 Berikan lingkungan yang bersih dan Mengurangi pathogen pada system imun berventilasi baik. dan mengurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi nosokomial. 3 Diskusikan tingkat dan rasional isolasi Meningkatkan kerja sama dengan cara pencegahan dan mempertahankan hidup dan mengurangi rasa terisolasi. kesehatan pribadi. 4 Pantau tanda-tanda vital Memberikan informasi data-data dasar, awian atau peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksi. 5 Kaji frekuensi /kedalaman pernapasan, perhatikan batuk spasmodic kering pada inspirasi dalam, perubahan karakteristik sputum dan adanya mengi atau ronchi. Lakukan isolasi pernapasan bila etiologi batuk produktif tidak diketahui. Kongesti / distress pernapasan dapat mengindikasikan perkembangan PCP, penyakit yang umum terjadi.meskipun demikian, TB paru mengalami peningkatan dan infeksi jamur lainnya, viral, dan bakteri yang dapat terjadi yang membahayakan system pernapasan. 6 Ubah sikap baring beberapa kali sehari Mencegah penyebaran infeksi bertambah dan berikan bantal utnuk meninggikan parah dan mencegah terjadinya dekubitus. kepala 7 Dudukkan anak pada waktu minum Mencegah aspirasi 8 Berikan obat yang tepat Mencegah penyakit bertambah parah 9 Bawa berobat kembali jika anak terlihat Untuk menentukan tindakan pengobatan selalu tidur, tidak mau makan minum, selanjutnya. semakin lemah, suhu tetap tinggi, kesadaran menurun.
