LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK Dosen Pembimbing : Ns. Nopi Nur Khasanah, M.Kep., Sp.Kep.An Di susun oleh : Richa Amaretha 30901800145 KELOMPOK 2 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN AJARAN 2019/2020 KASUS Seorang anak perempuan 9 tahun menglami sesak napas sejak usia lima tahun, keluhan yang dirasakan klien disertai batuk berdahak. Klien mengalami sesak napas ketika cuaca dingin dan banyak debu, klien juga sering mengalami demam, demam yang dialaminya hilang timbul dan suhu nya tidak terlalu tinggi. Ketika beraktivitas klien mudah lelah. Ayah klien memiliki riwayat asma. Klien adalah anak ke empat dari empat bersaudara, ayah klien sudah meninggal. Ia tinggal bersama ibu dan salah satu kakaknya. Ketika asmanya kambuh, klien menggunakan broncodilator, sehingga asma bisa teratasi. FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa : Richa Amaretha Tempat Praktek : Kediaman Ny. T Tanggal Pengkajian : 1 Juli 2020 I. II. IDENTITAS DATA A. Klien Nama Tempat/tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Golongan Darah Diagnosa Medis No. CM Ruangan Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian : An. M : Semarang, 5 Juli 2011 : 9 Tahun : Perempuan : Islam : GENUKSARI, Karangrejo Rt 1/Rw 5 :: Asma :: Kediaman Ny. T :: 1 Juli 2020 B. Penanggung jawab Nama Umur Agama Golongan Darah Pekerjaan Pendidikan Alamat Hubungan dengan anak : Ny. T : 40 tahun : Islam :: Pedagang : SD : GENUKSARI, Karangrejo Rt 1/Rw 5 : Ibu dari An. M KELUHAN UTAMA Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak umur 5 tahun. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak umur 5 tahun, mudah terserang batuk. Ibu klien mengatakan keluhan sesak nafas sering sering dirasakan anaknya jika cuaca dingin, banyak debu dan udara pengap. Ibu klien mengatakan demam yang dialami anaknya tidak terlalu tinggi dan sering hilang timbul. Ibu klien mengatakan batuk yang diamali anaknya berdahak. IV. RIWAYAT MASA LAMPAU Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah menderita penyakit asma. V. RIWAYAT KELUARGA (Disertai genogram) Ibu klien mengatakan suaminya mempunyai penyakit yang sama. X An. M Keterangan : VI. - Perempuan : - Laki – laki : - Meninggal : - Tinggal satu rumah : X RIWAYAT SOSIAL Ibu klien mengatakan anaknya mudah berbaur dengan teman sebayanya. VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan Sebelum sakit : ibu klien mengatakan kesehatan memang penting dan klien bila sakit mudah kerjasama untuk proses penyembuhan dirinya, misalnya teratur minum obat dan hindari pantangan. Saat sakit : ibu klien mengatakan bahwa klien dan dirinya belum mengerti tentang asam dan bagaiamana penanganan dirumah jika klien tiba-tiba kambuh. 2. Nutrisi/Metabolik Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien susah makan, makan 3x sehari porsi sedikit dan tidak suka sayur. Saat sakit : ibu klien mengatakan klien semakin susah makan, makan 2x sehari dengan porsi yang sangat sedikit. 3. Eliminasi Sebelum sakit : ibu klien mengatakan BAB 1x sehari warna kuning, konsistensi lembek berbau khas, BAK 4-5 kali/hari warna kuning jernih berbau khas. Saat sakit : ibu klien mengatakan BAB 1x sehari warna kuning, konsistensi lembek berbau khas, BAK 4-5 kali/hari warna kuning jernih berbau khas. 4. Aktivitas/Latihan Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien aktif berbain dengan teman sebayanya. Saat sakit : ibu klien mengatakan klien kurang aktif bermain karena merasa mudah lelah jika beraktivitas terlalu banyak. 5. Tidur/Istirahat Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien tidur 9 jam sehari, tidur siang kurang lebih dua jam. Saat sakit : ibu klien mengatakan klien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari. 6. Kognitif/Perseptual Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien dapat melihat dengan normal dan menedengar dengan jelas, dalam pengecapan klien tidak ada masalah, klien mengecap makanan dengan baik. Saat sakit : ibu klien mengatakan klien dapat melihat dengan normal dan menedengar dengan jelas, dalam pengecapan klien tidak ada masalah, klien mengecap makanan dengan baik. bisa bisa bisa bisa 7. Persepsi Diri/Konsep Diri Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan. Saat sakit : ibu klien mengatakan klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan. 8. Peran/Hubungan Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana. Hubungan klien dengan orang tua dan keluarga baik. Saat sakit : ibu klien mengatakan klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana. Hubungan klien dengan orang tua dan keluarga baik. 9. Seksualitas/Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan dan ibu klien mengatakan tidak ada masalah pada system reproduksi. 10. Koping/Toleransi Stres Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien adalah anak yang periang. Saat sakit : ibu klien mengatakan jika asmanya kambuh klien menangis dan rewel. 11. Nilai/Kepercayaan Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien mulai ikut mengaji di rumah pak ustad dekat rumahnya, klien belum mulai belajar melakukan sholat. Saat sakit : ibu klien mengatakan klien mulai ikut mengaji di rumah pak ustad dekat rumahnya, klien belum mulai belajar melakukan sholat. VIII. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran Kompos mentis 2. Tanda vital : TD : 90/60 mmHg N : 80x/menit RR : 36x/menit Suhu : 36,5 0C 3. Antopometri BB : 25 kg TB : 100 cm 4. Kepala Bentuk Rambut : Mesocephal : Berwarna hitam, bersih, tidak rontok, tumbuh teratur dan merata 5. Mata Pengelihatan normal, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis 6. Hidung Tidak ada polip 7. Mulut Simetris, tidak ada kesulitan mengunyah dan menelan 8. Telinga Simetris, pendengaran normal, tidak ada infeksi, tidak menggunakan alat bantu 9. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe 10. Dada Jantung : - Inspeksi : tidak ada benjolan, warna kulit coklat - Palpasi : tidak ada nyeri tekan - Perkusi : pekak - Auskultasi : lupdup Paru-paru : - Inspeksi : pergerakan dada cepat - Palpasi : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri - Perkusi : sonor - Auskultasi : terdapat bunyi wheezing Abdomen : - Inspeksi : bentuk datar - Palpasi : tidak ada nyeri tikan - Perkusi : timpani - Auskultasi : terdengar bising usus 11. Genitalia Perempuan, tidak ada masalah pada genetalia 12. Ekstremitas atas bawah Kuku bersih, warna kulit coklat, turgor baik, tidak ada edema 13. Kulit Turgor kulit normal, tidak ada edema IX. ANALISA DATA Tanggal 1-7-2020 07.30 Data Fokus Ds : - Do : 1-7-2020 08.30 Ds : - Do : - Ibu klien mengatakan anaknya mengalami batuk berdahak Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif Etilogi penumpukan secret Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Klien terlihat tampak lemas batuk-batuk bunyi suara napas ronchi napas pasien terdengar mengi. Ibu klien mengatakan , klien mudah lelah jika beraktivitas Klien tampak pucat Nafas terengah-engah saat beraktivitas 1-7-2020 09.30 Ds : - Do : - Defisit Ibu pasien pengetahuan mengatakan tidak tahu tentang penyakit asma keluarga pasien tampak bingung dan tidak bisa menjawab pertanyaan Kurang informasi X. PRIORITAS MASALAH 1. Bersihan jalan napas tidak efektif d.d Penumpukan secret 2. Intoleransi aktivitas d.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 3. Defisit pengetahuan d.d Kurang informasi XI. PLANNING/ INTERVENSI Tgl / jam 1-72020 10.00 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif d.d Penumpukan secret Tujuan & Kriteria Hasil Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapakan secret dapat berkurang Kriteria hasil : 1. Dapat melakuk an batuk efektif 2. Mampu mengelu arkan sputum 3. Dapat bernafas dengan mudah tanpa dyspnea Planning TTD Observasi Richa - Indentifikasi kemampuan batuk - Monitor adanya retensi skutum - Minitor tanda dan gejala infeksi saluran napas - Mengkaji frekuensi kedalaman nafas - Mengauskultasi bunyi nafas Terapiutik - Atur posisi semi flowler - Ajarkan batuk efektif Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif - Anjurkan tarik napas dalam - Anjurkan batuk kuat dengan langsung setelah tarik napas yang ketiga Kolaborasi - Pemberian mukolitik ekspektoran jika perlu 1-72020 10.30 Intoleransi aktivitas d.d ketidakseimba ngan antara suplai dan kebutuhan oksigen Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan Kriteria hasil : 1. Pasien tampak segar dan dapat beraktifi tas dengan kemamp uannya Observasi - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kekelahan - Monitor kelelahan fisik dan emosional - Monitor pola dan jam tidur Terapiutik - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Edukasi - Anjurkan tirah baring - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Kolaborasi - Dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan Richa 1-72020 11.00 Defisit pengetahuan d.d kurang informasi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapakan klien dan keluarga mampu memahami tentang penyakit asma Kriteria hasil : 1. Keluarg a klien tidak terlihat bingung mengen ai penyakit asma 2. Klien dan keluarga klien tampak tenang Observasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi - Indentifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Terapiutik - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan - Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi - Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan - Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat - Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat Richa XII. IMPLEMENTASI Tgl / Diagnosa jam keperawatan Bersihan jalan 1-72020 napas tidak 12.30 efektif d.d Penumpukan secret 12.35 Implementasi 1. Memberikan posisi fowler Respon klien Ds : - Do : - 2. Mengajarkan pasien batuk efektif Ds : - Do : - 12.45 3. Menkaji frekuensi kedalaman pernafasan Ds : - Do : - - 12.50 4. Mengauskultasi bunyi nafas Ds : - Do : - - TTD Richa Klien mengatakan merasa lebih nyaman Pasien beristirahat dengan posisi fowler Richa Klien mengatakan tidak dapat bernafas dengan lega Klien mau mencoba dan berlatih batuk efektif Richa Klien mengatakan masih sering sesak Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi Wheezing (+) Richa Klien mengatakan bernafas lebih longgar Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi Wheezing (+) 1-72020 13.00 Intoleransi aktivitas d.d ketidakseimba ngan antara suplai dan kebutuhan oksigen 1. Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan Do : - 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional 14.00 Ds : - Ds : - Do : - 1-72020 14.30 Defisit pengetahuan d.d kurang informasi 1. Menjelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan Ds : - Do : - Richa Klien mengatakan mudah lelah jika beraktivitas Klien mau mencoba dan berlatih aktivitas distraksi Richa Klien mengatakan merasa lebih baik, segar dan sedikit tidak mudah merasa lelah Klien tampak lebih segar dan riang Richa Klien mengatakan dapat memahami apa yang dijelaskan oleh perawat Klien tampak tidak kebingungan lagi XIII. EVALUASI Tgl / jam 1-72020 15.00 Diagnosa Kep Evaluasi TTD Bersihan jalan napas tidak efektif d.d Penumpukan secret S : klien mengatakan tidak sesak lagi O : RR : 24x/menit, wheezing masih terdengar, ekspirasi tidak memanjang, batuk dahak keluar A : Masalah teratasi sebagian P: - Anjurkan pasien untuk minum air hangat 2-3 liter/hari - Menghindari factor pencetus kelelahan dan debu Richa 1-72020 15.00 Intoleransi aktivitas d.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen S : klien mengatakan mulai dapat beraktifitas sesuai kemampuan O : klien tampak lebih segar A : Masalah teratasi P:- Richa 1-72020 15.00 Defisit pengetahuan d.d Kurang pengetahuan S : Keluarga klien mengatakan sudah memahami tentang penyakit asma O : keluarga klien tampak tidak bingung A : Masalah teratasi P:- Richa
