11 – Pelayanan rekam medis

PELAYANAN REKAM MEDIS
Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas,
anamnesis, laboratorium, diagnosis, tindakan medis dan pengobatan di
rawat inap, rawat jalan dan pelayanan gawat darurat. Menurut Keputusan
Menteri kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit, standar minimal rekam medis adalah
sebagai berikut:
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
harus 100%
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas harus 100%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
kurang dari 10 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
kurang dari 15 menit
Kelengkapan rekam medis
1. RM harus diisi cukup rinci agar pasien mendapat informasi
berkesinambungan, informasi efektif untuk dokter, perawat dan
konsulen, dokter lain dapat menilai kualitas pelayanan, dan kualitas
dapat dinilai saat itu atau secara retrospektif. RM diisi oleh yang
berhak, diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksa. Pengisian
dan perubahan RM harus diketahui, singkatan dan simbol yang
dipakai ialah yang diakui oleh komite rekam medis dan bila mungkin,
semua laporan asli disimpan dalam RM.
2. Identifikasi RM mencakup nomor, nama lengkap, alamat, jenis
kelamin, orang yang terkait dalam pelayanan gawat darurat. Tanda
khusus (misalnya alergi) ditulis di halaman depan RM. RM
mencantumkan diagnosis sewaktu pasien diterima dokter, RM
mencakup riwayat dan perjalanan penyakit, riwayat penyakit
keluarga, keadaan sosial dan RM mencakup pemeriksaan fisik secara
rinci oleh dokter saat pasien masuk RS. Halaman depan RM meliputi
diagnosis dan prosedur tindakan sesuai ICD
3. Ada rencana perawatan dan pengobatan secara tertulis, catatan
kemajuan, hasil observasi dan konsultasi dibuat tertulis, dan dokter
membuat diagnosis pra bedah sebelum operasi dan laporan operasi
setelah pembedahan. RM anestesi meliputi catatan penilaian pra
bedah oleh dokter anestesi, obat cara dan dosis, pemantauan tanda
vital, terapi cairan, instruksi pasca anestesi, nama dan tanda tangan
dokter anestesi
Informed consent
Informed consent atau persetujuan tindakan medis/kedokteran adalah
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat, setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. (Peraturan
Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008)
Kelengkapan Informed Consent
1. Berisi pengakuan atau pernyataan oleh pasien atau walinya bahwa :
Ia telah diberi informasi oleh dokter, ia telah memahami sepenuhnya
informasi tersebut dan ia memberikan persetujuan kepada dokter
untuk melakukan tindakan medis. setelah memperoleh informasi dan
memahami informasi tersebut.
2. Materi/isi informasi yang harus disampaikan meliputi : Diagnosis dan
tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut, tujuan tindakan
medis/kedokteran yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain, dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan biaya
3. Berisi tandatangan pasien atau walinya, sedangkan tandatangan
dokter yang memberi informasi mestinya tidak perlu mengingat
informed consent adalah sebuah pernyataan sepihak dari pasien.
Demikian pula tandatangan saksi. Sebagai contoh adalah kwitansi
yang merupakan pernyataan sepihak dari seseorang yang telah
menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang
menandatangani.
TUGAS
Buatlah tulisan tentang pelayanan rekam medis sehingga isinya minimal
dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut :
1. Apakah yang dimaksud dengan pelayanan rekam medius?
2. Apakah kegunaan rekam medis
3. Jelaskan kelengkapan yang harus dipenuhi dalam rekam medis
sebuah rumah sakit
4. Apakah yang dimaksud dengan informed consent?
5. Apakah fungsi informed consent
6. Siapakah yang wajib memberikan informasi kepada pasien?
7. Siapakah pasein yang berhak mendapatkan informasi dan siapa
pula yang tidak berhak?
8. Apakah informasi yang harus disampaikan kepada pasien?
9. Apakah kelengkapan yang harus ada dalam informed consent?
Jawablah tugas tersebut di atas dalam blog anda. Sambungkan
permalink blog tersebut ke dalam blog dosen dengan cara sebagai
berikut :






Klik link ini : http://mulyowiharto.weblog.esaunggul.ac.id
Tuliskan nama pada kolom “name”
Tuliskan alamat email pada kolom “email”
Tuliskan alamat blog pada kolom “website”
Tuliskan kode “CAPTCHA” yang muncul
Tuliskan nama lengkap, NIM, seksi dan jawaban pada kolom
“comment” yang tersedia, misalnya :
1.
2.
3.
4.
Nama : Rayhan Adimulyo
NIM : 201531999
Seksi : 01
Jawaban :
https://rahasiaorangkaya.wordpress.com/2010/07/04/orangkaya-mengurus-bisnisnya-sendiri-bukan-bisnis-orang-lain-1/