DOKUMENTASI KLINIS DI PELAYANAN KESEHATAN

DOKUMENTASI KLINIS dan
REKAM KESEHATAN
Materi 3
Audit Data Medis
Smt 7 – MIK - Kesmas
PENDAHULUAN
• Kategori pelayanan kesehatan :
1. Rawat jalan : pencegahan, penegakan
diagnosis, terapi bagi pasien yang
disediakan oleh grup praktisi kesehatan,
klinik swasta, UKBM, rumah sakit
2. Kesehatan jiwa : menyediakan
pelayanan kesehatan jiwa, seperti
depresi, gangguan jiwa, dan sejenisnya,
yang berbentuk rawat jalan maupun
rawat inap
PENDAHULUAN
• Kategori pelayanan kesehatan :
3. Unit Gawat Darurat : pelayanan terhadap
pasien gawat darurat dan segera ditangani
untuk penyelamatan hidupnya, tersedia
transportasi untuk merujuk
4. Pelayanan kesehatan di rumah : perawatan
medis dan atau perorangan yang merawat
individu maupun keluarga di tempat
tinggal masing-masing dengan tujuan
untuk meningkatkan, merawat, atau
memulihkan kondisi pasien agar tidak
menjadi parah
PENDAHULUAN
• Kategori pelayanan kesehatan :
5. Perawatan rumah sakit : perawatan
medis yang disediakan untuk individu
untuk keselamatan jiwanya selama 6
bulan atau kurang yang menerima
standar perawatan medis untuk
kesembuhan penyakitnya, dapat
disediakan di rumahnya atau fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya
PENDAHULUAN
• Kategori pelayanan kesehatan :
6. Rawat inap : pelayanan medis dan atau
perawatan perorangan yang
menyediakan perawatan bagi pasien
akut maupun kronis untuk
menyembuhkan serta memulihkan
kondisinya
7. Perawatan rehabilitasi : menyediakan
pelayanan terapi medis bagi pasien
berbagai kondisi (wicara, fisik)
PENDAHULUAN
• Bentuk pelayanan kesehatan yang baik,
menurut akreditasi serta standar yang
ditetapkan memerlukan pencatatan atau
rekam medis pasien secara individu
• Organisasi pelayanan kesehatan
membutuhkan suatu aturan dan standar
akreditasi ketika mengumpulkan data dan
menyimpan informasi kesehatan, untuk
memastikan perawatan medis pasien
PENDAHULUAN
• Setiap organisasi pelayanan kesehatan harus
dapat menentukan parameter dari rekam
kesehatan yang legal, sesuai perhitungan dari
pelayanan kesehatan, dan perundangundangan, baik dalam bentuk paper-based
maupun electronic-health record
• Adanya perkembangan teknologi informasi
di pelayanan kesehatan mempengaruhi
tentang penggunaan rekam kesehatan saat
ini, beupa EHR
REKAM KESEHATAN INDIVIDU
• Rekam kesehatan individu (PHR) =
benuk elektronik, mudah tersedia, sumber
informasi kesehatan yang dibutuhkan
individu untuk menentukan keputusan
terhadap kesehatannya.
• Individu atau pasien memiliki dan
mengatur informasi kesehatannya dari
pelayanan kesehatan
PERTUKARAN INFORMASI
KESEHATAN
• Pemegang kebijakan pelayanan kesehatan
memberikan perhatian untuk mendukung
pertukaran informasi kesehatan karena dapat
terbukti teknologi informasi kesehatan dapat
memperbaiki kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan mengurangi
kesalahan dan kejadian yang tidak penting.
• Pertukaran informasi kesehatan saat ini
terkenal dengan nama Organisasi informasi
kesehatan regional (RHIOs)
PERTUKARAN INFORMASI
KESEHATAN
• Tujuan utama untuk pertukaran informasi
pasien :
1. memperbaiki pelayanan kesehatan
secara cepat, aman, pertukaran
informasi kesehatan yang terpercaya
dari para penggunanya
2. memudahkan penyedia pelayanan
kesehatan dan pasien untuk membuat
keputusan segera berdasarkan informasi
kesehatan pasien
PERTUKARAN INFORMASI
KESEHATAN
• Tujuan utama untuk pertukaran informasi pasien :
3. menyediakan peringatan dan pengingat tentang
perawatan pasien
4. mengurangi malpraktek
5. mencegah kesalahan pengobatan
6. memperkuat partisipasi pasien di pelayanan
kesehatan dan dapat mengelola penyakit
kronisnya
7. memebrikan kesempatan bagi pasien, asuransi,
dan penyedia pelayanan kesehatan untuk menilai
mutu pelayanannya dan mmembuat pilihan
informasi dimana dan kapan akan diberikan
TUJUAN DAN NILAI DARI
DOKUMENTASI
• Rekam kesehatan = penyedia pelayanan
kesehatan menggunakannya untuk
mengumpulkan dan menyimpan
dokumentasi klinis yang dibuat untuk
pasien secara individu
TUJUAN DAN NILAI DARI
DOKUMENTASI
• Beberapa tujuan dari rekam kesehatan :
1. Memastikan kelanjutan dari perawatan
pasien dari penyedia pelayanan kesehatan
dan perawatan jangka panjang
2. Menyediakan untuk menilai hasil,
kualitas dan penilaian dari pelayanan
kesehatan
3. menyediakan dokumen untuk keperluan
klaim reimbursment dan keperluan medis
lainnya
TUJUAN DAN NILAI DARI
DOKUMENTASI
• Beberapa tujuan dari rekam kesehatan :
4. Melindungi dari sisi hukum bagi pasien,
pemberi perawatan, dan organisasi
pelayanan kesehatan
5. Menyediakan data klinis untuk penelitian
6. Mendukung bidang pendidikan profesi
medis dan pendidikan kesehatan
7. mendukung manajemen operasional dari
organisasi pelayanan kesehatan
8. Menyediakan data pelayanan kesehatan
untuk perencanaan kesehatan masyarakat
dan membuat kebijakan kesehatan
Pemilik Rekam Kesehatan
• Rekam kesehatan dan dokumentasi klinis
pasien merupakan milik dari rumah sakit
atau penyedia pelayanan kesehatan yang
telah membuatnya, walaupun isi dari
dokumentasi merupakan informasi klinis
seorang pasien.
• Untuk memastikan keabsahan dan
berartinya rekam medis maka perlu dijaga
dan diawasi oleh penyedia pelayanan
kesehatan