Rekam Medis - WordPress.com

Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan
pengertian sistem pengumpulan data rekam
medis.
Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan
isi rekam medis
Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan
jenis rekam medis
Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan
prinsip pencatatan dalam rekam medis.
• Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. (Permenkes no.269 th 2008)
Dalam Permenkes no.269 tahun 2008
dijelaskan tentang perbedaan catatan dan
dokumen:
Catatan
Dokumen
Tulisan yang dibuat tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan
Catatan, laporan hasil pemeriksaan penunjang,
catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencintraan (imaging) dan rekaman
elektro diagnostik
1. Rekam medis tertulis (konvensional)
Merupakan jenis yang masih banyak
dipergunakan disetiap rumah sakit seperti
pencatatan secara langsung oleh tenaga
kesehatan
Lanjutan…
• Rekam medis elektronik
Merupakan sistem pencatatan informasi dengan
menggunakan peralatan yang modern seperti
komputer atau alat yang lainnya.
• Pasien rawat jalan
• Rawat inap dan perawatan satu hari
• Pelayanan gawat darurat atau dalam
keadaan bencana
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesa, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• diagnosa
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan atau tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan keoada pasien
• Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurangkurangnya memuat :
•
•
•
•
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesa, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
•
•
•
•
Diagnosa
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
•
•
•
•
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat adalah:
• Identitas pasien
• Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu
•
•
•
•
Hasil anamnesa, sekurang-kurangnya ,mencakup keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosa
Pengobatan dan atau tindakan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
• Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
• Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang
lain
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Identitas pasien
Diagnosa saat masuk dan indikasi pasien
dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang diagnosa akhir, pengobatan dan
tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga
yang memberikan pelayanan kesehatan
• Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa
kegiatan yang harus dijalankan, yaitu pencatatan,
pengolahan dan penyimpanan data medis.
(Soepart dkk., 2006)
• Merupakan bentuk pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam rekam
medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi
bahan informasi.
• Semua bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi
harian maupun lembaran formulir rekam medis,
yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan
Rumah Sakit.
• Cara penyimpanan ada 2,yakni cara sentralis dengan
menyimpan rekam medis seorang paien, baik catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien
dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan. Cara
desentralis yaitu proses pemisahan antara rekam
medis poliklinik dan rekamedis pasien selama
dirawat.
•
•
•
•
Catat secara cepat
Hindari pencatatan dengan sistem blok
Catat segera setelah pemberian tindakan
Isi bagian format pencatatan yang masih kosong