Bahan Ajar SISTEM PENCATATAN MEDIK RADIOLOGI

FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
Bahan Ajar
SISTEM PENCATATAN MEDIK RADIOLOGI
Struktur Bahan Ajar Kuliah
No
Bagian Yang Harus Ada
Keterangan
1.
Judul Bab
BAHAN AJAR SISTEM PENCATATAN RADIOLOGI
2.
Kompetensi Dasar
3.
Peta Konsep
4.
Serambi/Senarai/Current Issues
Mahasiswa mampu melaksanakan kegiatan Rekam Medis
pada pelayanan Radiologi
Komunikasi Terapetik- pelayanan Kesehatan__Landasan
Hukum - Mencegah Mal praktek diperlukan medik
otentik dan memiliki kekuatan hukum - dengan
pencatatn medik radiologi- pelayanan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum untuk melindungi
pasien dan petugas dari permasalahan hukum pada
pelayanan radiologi
Banyak kasus pelayanan Kesehatan bermuara pada kasus
Hukum karena adanya tindakan mal praketk
Dewasa ini banyak tuntutan dokumentasi pelayanan
kesehatan termasuk radiologi sebagia pendukung
pelayanan
Belum lama seorang tenaga kesehatan dilakukan tuntutan
Hukum oleh pasien, karena dianggap melaukukan
malpraktek atas tindakan medis yang diterima.
Petugas kesehatan perlu melakukan dokumentasi tindakan
medis, pengelolaan dokumen yang memenuhi persyaratan
legal formal, maupun dokumentasi dan informasi medis
yang dapat mendukung kinerja pelayanan kesehatan.
-
-
-
5.
Materi Pokok
6.
Suplemen
Uraian dalam setiap bab meliputi:
BAB I DASAR-DASAR REKAM MEDIS
BAB II. SISTEM DOKUMENTASI
BAB III. KEGIATAN REKAM MEDIS RADIOLOGI
BAB IV. SISTEM PENSEJAJARAN
BAB V. SISTEM INDEKSING
BAB VI. SISTEM PENGARSIPAN
BAB VII.PENGHAPUSAN REKAM MEDIS RADIOLOGI
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
terekam
tentang
identitas
,anamnesa,penentuan
fisik
,laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat 1.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya 1 Rekam medis mempunyai 2 bagian
FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
yang perlu diperhatikan yaitu :
bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi
kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering
disebut PATIENT RECORD,
bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi
tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan 2
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi
kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi 2:
– data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan
waktu lampau
– pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional secara
tertulis.
Isi Rekam Medis
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data
yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk
pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan
gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan datadata sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
Uraian lengkap terlampir dalam materi ajar
7.
Tugas-tugas
8.
Glosarium



Praktikum
Diskusi
Bedah kasus
-
-
-
-
Rekam
Medis
:
dokumen
yang
mencatat
perkembangan status kesehatan dan pelayanan yang
diberikan oleh petugas dalam pelayanan kesehatan
Pasien atau pesakit[ adalah seseorang yang
menerima perawatan medis.Sering kali, pasien
menderita penyakit atau cedera dan memerlukan
bantuan dokter untuk memulihkannya.
Tindakan medik adalah tindakan professional oleh
dokter terhadap pasien dengan tujuan memelihara,
meningkatkan,
memulihkan
kesehatan,
atau
menghilangkan atau mengurangi penderitaan
Malpraktek adalah tindakan profesional yang tidak
benar atau kegagalan untuk menerapkan keterampilan
profesional yang tepat oleh profesional kesehatan
seperti dokter, ahli terapi fisik, atau rumah sakit.
Malpraktik mengharuskan pasien membuktikan adanya
cedera dan bahwa hal itu adalah hasil dari kelalaian
oleh profesional kesehatan.
-
9.
Daftar Pustaka
a. Harton Loretta A, health care-Health Information
Manajement, Concep Principal and Practice,3 th
Chicago Illianis, AHIMA
b. Dr.Boy, Sistem informasi Rumah Sakit, Jakarta Pers,
2005
c. Departemen Kesehatan, Petunjuk Rekam Medis di
Rumah sakit, 2000
d. Jogiyanto, Pengantar Teknik Informasi, Yohjakarta
Pers, 2002
Disiapkan oleh
Dosen mata kuliah
Diperiksa oleh
Ketua Program Studi
Disahkan oleh
Ketua Jurusan
Siti Masrochah, S.Si.MKes
NIP.19700716 199303 2 002
Siti Masrochah, S.Si.MKes
NIP.19700716 199303 2 002
Rini Indrati, S.Si.MKes
NIP. 19690719 199203 2 001