aspek legal dalam dokumentasi

Sediakan 1 lembar kertas
 Apa yang dimaksud dengan proses
keperawatan?
 Apa yang dimaksud dengan dokumentasi
keperawatan?
 Apa saja pentingnya dokumentasi
keperawatan?
ASPEK LEGAL
DALAM DOKUMENTASI
BY. NURUL IZZAWATI, S.KEP., NS
 Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat
merupakan dokumentasi pelayanan
kesehatan yang sangat menentukan, yang
mengkomunikasikan informasi penting
tentang pasien ke berbagai profesional.
 Dalam kasus hukum, rekam medis dapat
menjadi landasan berbagai kasus gugatan
atau sebagai alat pembela diri perawat,
dokter, dan tenaga kesehatan lain.
 Rekam medias menjadi bukti penting dalam
evaluasi tuntutan malpraktik keperawatan
dan medis
Tekhnik pencatatan dan Straegi
untuk memperbaiki dokumentasi
DOKUMENTASIKAN DETAIL PENTING YANG
BERSIFAT KLINIS
Data dalam catatan harus berisi informasi
spesifik yang memberi gambaran tentang
pasiendan pemberian asuhan keperawatan .
Evaluasi status pasien juga harus dimasukan
dalam catatan tersebut
TANDA TANGANI SETIAP ENTRI
 Nama perawat harus stercantum di akhir
setiap entri.
 Buat tidak ada celah untuk orang lain
menuliskan tulisan di dalam kolom yang
ditanda tangani nama kita.
 Jika catatan bersambung ke halaman
berikutnya, pada bagian bawah harus ditanda
tangani dengan naman perawat. Di bagian
atas halaman berikutnya diberi tanggal,
waktu dan kata2 “lanjutan dari hal
sebelumnya”
TULIS SECARA JELAS DAN RAPI
 Tulisan tangan yang tidak jelas dan
berantakan akan menimbulkan kebingungan
 Lebih serius lagi, dapat menimbulkan cidera
pada pasien jika informasi yang penting
disalah artikan atau disalah komunikasikan
akibat tulisan tangan yang tidak jelas.
 Ketidak jelasan penuisan dapat dijadikan
bukti oleh penggugat
GUNAKAN EJAAN, TATA BAHASA DAN
UNGKAPAN MEDIS YANG TEPAT
 Catatan yang berisi kata2 yang salah ejaan dan
tata bahasa yang tidak tepat akan memberikan
kesan negatif
 Pengacara penggugat dapat memperlakukan
kesalahan ejaan atau tata bahasa sama seperti
memperlakukan tulisan yang tidak jelas
 Hal tersebut dapat dicegah dengan cara:
1. menyediakan kamus standar dan kamus medis
di area pencatatan
2. menempelkan daftar kata yang sering
salah eja
GUNAKAN SINGKATAN RESMI
 Hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan
memiliki daftar singkatan yang disepakati.
 Tujuan utama pencatatan adalah komunikasi,
hal tersebut tidak akan tercapai apabila
singkatan yag digunakan tidak dapat
diartikan oleh orang lain selain penulis
CATAT NAMA PASIEN DI SETIAP HALAMAN
 Perawat dapat mencegah terselipnya
halaman yang salah ke dalam catatan pasien
dengan memberi identitas pasien .
 Penggunaan sebuah halaman dengan
identitas pasien lain dapat menimbulkan
konsekwensi yang membahayakan termasuk
instruksi pengobatan yang tidak tepat, dan
dokumentasi yang tidak akurat
SEBISA MUNGKIN HINDARI INSTRUKSI
VERBAL ATAU VIA TELEPON
 Kebanyakan lembaga pelayanan kesehatan
meminimalisir terjadinya instruksi via
telepon kecuali dalam keadaan gawat darurat
 Dikhawatirkan perawat menerima instruksi
verbal dari dokter yang dokter itu sendiri
menyangkal telah memberikannya
TANYAKAN INSTRUKSI YANG TIDAK TEPAT
 Perawat diharapkan memiliki pengetahuan
untuk mengajukan pertanyaan tentang
ketepatan instruksi dan hal yang keliru.
 Bertindak sebagai pembela pasien adalah
tanggung jawab perawat.
 Jika dokter menginstruksikan dosis obat
yang tidak tepat, perawat harus mengikuti
langkah2 berikut:
1. Hubungi dokter dan diskusikan alasan
penanyaan dsis
2. Dokumentasikan dalam catatan
perkembangan bahwa dokter sudah
diberitahu dan catat instruksi yag baru
diterima
Cth: dokter menginstruksikan pemberian
fenitoin 75 mg/menit, padahal pemberian
fenitoin seharusnya tidak lebih dari 50
mg/mnit
DOKUMENTASIKAN PERAWATAN ATAU OBAT
YANG TIDAK DIBERIKAN
 Jika suatu tes atau prosedur tidak dilakukan
atau obat tidak diberikan, perawat harus
mendokumentasikan hal tersebut disertai
alasannya.
 Contoh:
pukul 10.00
librium ditahan. Pasien sangat alergi. Dr
diberitahu tentang hal tsbt. Librium
dihentikan.
DOKUMENTASIKAN INFORMASI
LENGKAP TENTANG OBAT
 Perawat harus mendokumentasikan obat,
tanggal, waktu, dosis, rute pemberian , reaksi
pemberian obat.
CATAT SEMUA DETAIL TENTANG TERAPI
INTRAVENA DAN PEMBERIAN DARAH
 Pasien yang beresiko tinggi mengalami
cidera akibat cairan atau obat2an IV meliputi
neonatus, bayi, lansia dan mereka yang
mendapat obat2an yang bersifat membakar
jaringan.
Pendokumentasian terapi IV
1. Area injeksi
2. Kondisi area injeksi (mis: adanya nyeri
tekan, kemerahan, edema, atau cairan yang
keluar)
3. Penggantian selang dan balutan
4. Frekuensi pemberian
5. Waktu, ukuran jarum, dan nama orang yang
memasang alat IV
6. Jumlah, jenis cairan, nama perawat yang
memasang caira
Pendokumentasian Transfusi darah
1. Identifikasi 2 perawat yang memverifikasi
bahwa kantong darah sesuai dengan identitas
2.
3.
4.
5.
6.
pasien
Waktu mulai dan selesainya transfusi
Tanda2 vital sebelum, selama dan setelah
transfusi
Kesulitan yang ditemukan selama pemberian
darah dan tindakan yang dilakukan utuk
mengatasi masalah tersebut
Instruksi pada pasien untuk melapor jika terjadi
reaksi transfusi
Tanda2 reaksi transfusi dan tindakan
LAPORKAN HASIL LABORATORIUM
YANG ABNORMAL
 Hasil laboratorium yang abnormal secara
kritis harus dilaporkan kepada dokter.
 Jika seorang pasien mengalami cedera akibat
abnormalitas yang tidak diobati, maka rekam
medis akan dievaluasi.
 Cth: pkl. 11.30
dilakukan panggilan telepon ke dr. R utuk
memberitahu nilai kalium. Instruksi diterima.
CATAT HANYA PERAWATAN YANG TELAH
DILAKUKAN
 Tanda tangani catatan hanya mengenai
perawatan yang telah diberikan saja
JANGAN MEMANIPULASI CATATAN
Manipulasi catatan meliputi hal berikut:
1. Menambah informasi pada catatan yang sudah
ada tanpa menuliskan tanggal ketika informasi
itu ditambahkan
2. Memasukan informasi yang tidak akurat ke
dalam catatan
3. Menghilangkan fakta yang signifikan
4. Menulis ulang atau mengubah catatan
5. Merusak catatan
6. Menambah catatan orang lain
KOREKSI DATA YANG SALAH SECARA
TEPAT
Pedoman Memperbaiki Data Yang Salah:
1. Coret data yang salah dengan satu garis
lurus agar masih bisa dibaca
2. Tulis kata “data salah” diatas atau disamping
data tersebut.
3. Tuliskan tanggal dan inisial anda disamping
kata “data salah”
JANGAN MENGHILANGKAN ATAU
MENGHANCURKAN REKAM MEDIS
 Pembelaan rumah sakit ini dipersulit dengan
hilangnya catatan medis
DOKUMENTASI KETIDAKPATUHAN
Potensi yang dapat dilakukan pasien:
1. Pasien menolak atau tidak mampu memberi
informasi
2. Pasien tidak mematuhi intervensi media dan
perawat
3. Menyimpan barang yang tidak diizinkan di
samping tempat tidur
4. Merusak pera;atan medis
 Manajemen resiko bagi perilaku pasien yang
dapat menyebabkan cedera atau kegagalan
atau berespon terhadap perawatan medis
dan perawat
 Pendokumentasian perilaku tersebut dapat
membantu pembelaan perawat pada kasus
tuntutan mal praktik
 Laporkan ketidakpatuhan pasien terhadap
intervensi medis dan keperawatan
PEDOMAN UNTUK PENCATATAN DATA yang LEGAL
Harus mempunyai pengertian tentang
hubungan yang legal tentang mal praktek
keperawatan
Harus mempunyai informasi yang tepat
tentang kondisi dan perilaku pasien
Memperlihatkan bukti yang konkrit dan akurat
dari penggunaan tentang management
keperawatan
Informed Consent
 berasal dari kata :
informed : telah mendapatkan penjelasan
concent : persetujuan
informed concent adalah persetujuan klien untuk
menerima serangkaian terapi atau prosedur setelah
diberikan informasi lengkap , termasuk manfaat
dan risiko prosedur , alternatif terapi tersebut dan
prognosis jika tidak ditangani oleh penyedia
layanan kesehatan.
3 Elemen informed concent ( Northrop, 1984 )
consent diberikan secara sukarela
consent diberikan oleh orang dengan kapasitas dan
kompetensi untuk memahami tindakan yang akan
dilakukan
pasien harus diberikan informasi sebanyak-banyak
mungkin sebelum mengambil keputusan
3 Kelompok yg tidak bisa memberikan consent :
Usia dibawah umur
Orang dalam keadaan tidak sadar atau cedera
Penderita sakit mental
REFERENSI
 Iyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi
Keperawatan: suatu pendekatan proses
keperawatan. Jakarta:EGC
 Kozier, Barbara ,dkk.2010. Buku Ajar
Fundamental Keperawatan: konsep, proses,
dan praktik/penulis. Jakarta: EGC
C….U….