5-Hubungan Tekanan Darah Dan Paritas Dengan

ISSN No. 1978-3787
Media Bina Ilmiah25
HUBUNGAN TEKANAN DARAH DAN PARITAS DENGAN KEJADIAN EKLAMPSIA DI
RUANG BERSALIN RSUP NTB TAHUN 2012
Oleh :
Suwanti, Edi Prasetyo Wibowo, Nur Aini Safitri
Poltekes Kemenkes Mataram
Abstract. Maternal Mortality Rate (MMR) 228 per 100,000 live births in 2007. One of the causes of
maternal mortality in Indonesia is eclampsia (24%) that can occur during pregnancy, childbirth, and the
postpartum period. Several factors predispose to eclampsia include hypertension and maternal parity.
The purpose of this study was to analyze the relationship of blood pressure and parity with the incidence
of eclampsia in Hospital Delivery Room NTB in 2012. This is an observational analytic study using a
"case-control". The population of this study are all experiencing an increase in maternal blood pressure in
Hospital Delivery Room NTB. Sample cases that are experiencing maternal eclampsia and maternal
control samples that were not experiencing eclampsia, a total sample size of 92 cases. The data collection
was obtained from medical records search. Analysis of the relationship between blood pressure, age, and
parity with the incidence of eclampsia performed with chi-square statistical test Test, to calculate the risk
using logistic regression. The results of this study indicate that there is a relationship of blood pressure,
and parity with the incidence of eclampsia. Analysis of the relationship of blood pressure (p = 0.001 with
OR 6.6), and parity (p = 0.020 with OR 4.8). Mothers with blood pressure ≥ 160/110 mmHg risk 6.6,
times experienced eclampsia compared blood pressure 140/90 - 150/100 mmHg, and 4.8 times the risk
primiparous mothers experiencing eclampsia compared grande multiparous and multiparous mothers. So
most influential risk factors on the incidence of eclampsia is maternal blood pressure. It is expected that
for every pregnant woman checkups so that it can be done according to the standard identification of risk
factors and early detection eclampsia so it can be given the appropriate care and timely.
Keywords: Blood Pressure, Parity, Eclampsia
PENDAHULUAN
Salah satu indikator penting dalam
menentukan derajat kesehatan masyarakat pada
suatu wilayah tertentu adalah Angka Kematian Ibu
(AKI). Angka kematian ibu (AKI) Indonesia
tertinggi di Asia tenggara. Berdasarkan data hasil
Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI)
menunjukkan tren Angka Kematian Ibu (AKI)
Indonesia secara Nasional dari tahun 2002 sampai
dengan tahun 2007 menunjukkan penurunan dari
307 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2002,
dan pada tahun 2007 menjadi 228 per 100.000
kelahiran hidup. Meskipun demikian upaya untuk
mewujudkan
target
tujuan
pembangunan
Millenium Development Goals (MDGs) 2015
yakni sebesar 102 per 100.000 Kelahiran Hidup
masih membutuhkan komitmen dan usaha keras
yang terus menerus (KemenkesRI, 2011).
Di Indonesia penyebab kematian langsung
adalah perdarahan (28 %), eklampsia (24 %),
infeksi (11 %), partus lama/macet (5 %), abortus
(5%), emboli (3%), komplikasi masa puerperium
(8 %), dan faktor lain (11 %). (Kemenkes RI,
2011).
Hipertensi dalam kehamilan berperan besar
dalam morbiditas dan mortalitas maternal.
Hipertensi diperkirakan menjadi komplikasi sekitar
7 % sampai 10 % seluruh ibu kehamilan. Dari
seluruh ibu yang mengalami hipertensi selama
masa hamil, setengah sampai dua pertiganya
didiagnosis
mengalami
preeklampsia
atau
eklampsia (Bobak, 2005). Preeklampsia/eklampsia
merupakan 80% dari semua kasus hipertensi pada
kehamilan dan mengenai antara 3-8% pasien,
_____________________________________
http://www.lpsdimataram.comVolume 8, No. 1, Februari 2014
26 Media Bina Ilmiah
terutama primigravida/primipara pada kehamilan
trimester kedua (Jones DL, 2002).
Provinsi Nusa Tenggara Barat kerap kali
menjadi sorotan karena tingginya angka kematian
bayi dan ibu yang melahirkan selama ini. Pada
tahun 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di Nusa
Tenggara Barat mencapai 320 per 100.000
kelahiran hidup. Tingginya Angka Kematian Ibu
(AKI) tersebut memberikan kontribusi terhadap
rendahnya peringkat IPM (Indeks Pembangunan
Manusia) Nusa Tenggara Barat ditingkat nasional
yang hampir menempati urutan akhir (Suara NTB,
2013).
Berdasarkan data rekam medik dan register
persalinan di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
kejadian eklampsia masih tidak mengalami
penurunan dalam tiga tahun terakhir, terlihat dari
data yang telah diperoleh dari penelusuran rekam
medik pada tahun 2010 terdapat 30 (1,05%) kasus
dari 2852 persalinan. Pada tahun 2011 mencapai
36 (1,6%) kasus dari 2240 persalinan. Dan
mengalami peningkatan pada tahun 2012 yakni
sebanyak 46 (1,7%) kasus dari 2731 persalinan
(RSUP NTB, 2012).
Berdasarkan hasil studi tersebut, maka peneliti
ingin mengetahui apakah ada hubungan tekanan
darah, dan paritas dengan kejadian eklampsia di
Ruang Bersalin RSU Provinsi NTB Tahun 2012.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan di Ruang Bersalin
RSU Provinsi NTB pada bulan Juli 2013. Jenis
penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif
dengan rencana penelitian observasional analitik.
Desain penelitian menggunakan case control
dengan pendekatan retrospektif. Kelompok kasus
adalah ibu bersalin yang mengalami eklampsia dan
kelompok kontrol adalah ibu bersalin yang tidak
mengalami eklampsia.
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh
ibu bersalin yang mengalami peningkatan tekanan
darah yang tercatat dalam rekam medik di Ruang
Bersalin RSU Provinsi NTB Tahun 2012
berjumlah 372 orang. Sampel kasus sebanyak 46
kasus ibu bersalin dengan eklampsia. Sampel
kontrol dengan perbandingan 1 : 1 sebanyak 46
kasus ibu bersalin yang tidak mengalami
_____________________________________________
Volume 8, No. 1, Februari 2014
ISSN No. 1978-3787
eklampsia. Jadi jumlah sampel yang akan
digunakan seluruhnya adalah 92 sampel.
Teknik pengambilan sampel yaitu untuk
kelompok kasus cara pengambilan sampel
dilakukan menggunakan total sampling. Kelompok
kontrol cara pengambilan sampel menggunakan
systematic random sampling dengan kelipatan
nomor 7 sampai dengan jumlah anggota 46 orang.
HASIL DAN PEMBAHASAN
a.
Tekanan Darah Ibu
Tekanan darah merupakan salah satu tanda
untuk menegakan diagnosis hipertensi dalam
kehamilan. Distribusi jumlah sampel berdasarkan
tekanan darah dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 1. Distribusi Frekwensi Tekanan Darah Ibu
Bersalin Di Ruang Bersalin RSU
Provinsi NTB tahun 2012
Tekanan Darah Ibu
≥160/110 mmHg
140/90 - 150/100 mmHg
Total
n
57
35
92
%
62
38
100
Berdasarkan Tabel 1 di atas terlihat bahwa
tekanan darah sampel di ruang bersalin RSUP
NTB tahun 2012 sebanyak 57 (62 %) sampel
memiliki tekanan darah ≥160/110 mmHg lebih
banyak daripada sampel memiliki tekanan darah
140/90 – 150/100 mmHg sebanyak 35(38 %).
Peningkatan tekanan darah selama masa
kehamilan merupakan salah satu gangguan yang
membahayakan ibu dan janin. Tekanan darah
merupakan salah satu indikator penting dalam
pemeriksaan yang biasanya timbul sebelum tandatanda lain. Hipertensi merupakan tanda terpenting
guna menegakkan diagnosis hipertensi dalam
kehamilan.
Menurut Angsar D (2008) pada kehamilan
normal pembuluh darah tidak peka (refrakter)
terhadap bahan-bahan vasopresor
akibat
dilindungi oleh adanya sistesis prostaglandin pada
sel endotel pembuluh darah. Gangguan
vaskularisasi akibat kepekaan resistensi vaskuler
menyebabkan lumen arteri bertambah
kecil,
selanjutnya akan terjadi insufisiensi uteroplasenter
yang mengakibatkan hipoksia dan iskemi plasenta.
http://www.lpsdimataram.com
ISSN No. 1978-3787
Media Bina Ilmiah27
Jadi semakin tinggi tekanan darah darah
dar ibu maka
semakin tinggi pula untuk terjadi komplikasi
selama persalinan.
berdasarkan umur ibu di Ruang Bersalin RSUP
NTB tahun 2012 dapat dilihat pada tabel di bawah
ini.
b.
Tabel 4. Distribusi Frekwensi Kejadian Eklampsia
Pada Ibu Bersalin Di Ruang Bersalin
RSU Provinsi NTB Tahun 2012
Paritas
Paritas ibu mempengaruhi morbiditas dan
mortalitas ibu dan anak. Paritas merupakan jumlah
anak yang dilahirkan oleh ibu. Anak merupakan
penerus keturunan bagi keluarga sehingga di
masyarakat umumnya memiliki anak lebih dari
satu. Untuk mengetahui distribusi
distribus jumlah sampel
berdasarkan paritas ibu di Ruang Bersalin RSUP
NTB tahun 2012 dapat dilihat pada tabel di bawah
ini.
Tabel 3. Distribusi Frekwensi Paritas Ibu Bersalin
Di Ruang Bersalin RSU Provinsi NTB
Tahun 2012
Paritas Ibu
Primipara
Multipara+
Grandemultipara
Total
n
39
%
42,4
53
57,6
92
100,0
Berdasarkan Tabel 3 di atas terlihat bahwa
paritas sampel terdapat 39 (42,4 %) sampel
primipara lebih sedikit daripada sampel multipara
dan grandemultipara sebanyak 53 (57,6 %).
Berdasarkan
teori
imunologis,
pada
primigravida/primipara
terjadi
pembentukan
blocking antibodies terhadap antigen tidak
sempurna (Sudhaberata, 2001). Hal ini dapat
menghambat invasi arteri spiralis ibu oleh
trofoblas sampai batas tertentu sehingga
mengganggu fungsi plasenta. Akibatnya sekresi
vasodilatorprostasiklin oleh sel sel-sel
sel
endoteal
plasenta berkurang dan sekresi trombosan
bertambah sehingga terjadi vasokonstriksi
generalisata dan sekresi aldosteron menurun. Jadi
kehamilan kedua atau lebih memiliki risiko lebih
kecil untuk tejadi komplikasi daripada kehamilan
pertama.
c.
Kejadian Eklampsia
Eklampsia
Tidak eklampsia
Total
n
46
46
92
%
50,0
50,0
100,0
Berdasarkan Tabel 4 di atas terlihat bahwa
kejadian eklampsia sebanyak 46 kasus (50%) dan
tidak mengalami eklampsia sebanyak 46 kasus
(50%).
Eklampsia merupakan komplikasi yang
memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi. Kejadian eklampsia dari tahun ke tahun
masih belum mengalami penurunan secara
signifikan.
Mose J (2005) mengatakan penyakit ini cukup
sering dijumpai dan merupakan keadaan yang
sangat berbahaya yangg memiliki prognosis kurang
baik untuk ibu dan janin.
d.
Hubungan Tekanan
Kejadian Eklampsia
Darah
dengan
Peningkatan tekanan darah selama masa
kehamilan merupakan salah satu gangguan yang
membahayakan ibu dan janin. Hipertensi
merupakan tanda terpenting guna menegakkan
diagnosis hipertensi dalam kehamilan. Hubungan
tekanan darah dengan kejadian eklampsia di RSUP
NTB tahun 2012 dapat dilihat pada tabel di bawah
ini
Tabel 5. Hubungan Tekanan Darah Dengan
Kejadian Eklampsia Di Ruang Bersalin
RSUP NTB Tahun 2012
Eklampsia
Eklampsia merupakan hipertensi dalam
kehamilan yang timbul setelah 20 minggu
kehamilan disertai proteinuria dan kejang dan atau
koma. Untuk mengetahui distribusi jumlah sampel
_____________________________________
http://www.lpsdimataram.comVolume
Volume 8, No. 1, Februari 2014
28 Media Bina Ilmiah
Berdasarkan Tabel 5 terlihat bahwa persentase
sampel yang mengalami eklampsia lebih banyak
pada tekanan darah ≥160/110
160/110 mmHg (64,9 %) dan
sampel yang tidak mengalami eklampsia lebih
banyak pada tekanan darah 140/90 – 150/100
mmHg (74,3 %).
Dari hasil analisa statistik dengan uji Chi
Square diperoleh p=0,001
=0,001 dimana p<0,05 yang
artinya Ho ditolak dan Ha diterima, dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa ada hubungan
antara tekanan darah dengan kejadian eklampsia.
Dari hasil analisa statistik dengan regresi
regr
logistik diperoleh OR (95% CI) sebesar 6,6 (2,21 –
19,88). Dengan demikian ibu dengan tekanan
darah ≥160/110
160/110 mmHg memiliki risiko 6,6 kali
mengalami eklampsia dibandingkan ibu dengan
tekanan darah 140/90 – 150/100 mmHg.
Hipertensi akibat vasospasme pembuluh
pe
darah
pada preeklampsia/eklampsia akan mempengaruhi
fungsi organ lain.Vasospasmepembuluh darah
dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan
intrinsik jaringan ginjal. Kerusakan sel gromerulus
mengakibatkan
meningkatnya
permeabilitas
membran basalis sehingga
ngga terjadi kebocoran dan
mengakibatkan proteinuria. Peningkatan tekanan
darah dan koreksi kadar proteiunuria merupakan
pertimbangan penting untuk mengetahui prognosa
pada pasien preeklampsia/eklampsia. Dalam Indah
L (2012) Suparyanto, mengemukakan bahwa dari
78 pasien preeklampsia ringan maupun berat
sebanyak 33,4 % menunjukkan kenaikan tekanan
darah tidak berbanding lurus dengan tingginya
kadar protein dalam urin.
Hasil penelitian ini sesuai dengan pernyataan
Bobak (2005) bahwa semua ibu yang mengalami
hipertensi
ipertensi selama hamil setengah sampai dua
pertiganya didiagnosis mengalami preeklampsia
dan eklampsia. Jones DL (2002) juga
mengemukakan bahwa preeklampsia/eklampsia
merupakan 80% dari semua kasus hipertensi pada
kehamilan dan mengenai antara 3-8%
3
pasien,
terutama primigravida/primipara pada kehamilan
trimester dua.
Penelitian ini sesuai dengan penelitian
Rozikhan (2007), hasil uji statistik menunjukkan
bahwa ibu hamil yang mengalami hipertensi
mempunyai risiko 2,98 kali untuk terjadi
_____________________________________________
Volume 8, No. 1, Februari 2014
ISSN No. 1978-3787
1978
preeklampsia berat dibandingkan
bandingkan dengan seorang
ibu hamil yang tidak mengalami hipertensi.
e.
Hubungan
Eklampsia
Paritas
dengan
Kejadian
Primigravida/primipara merupakan faktor
risiko terjadinya komplikasi selama kehamilan
maupun
saat
persalinan
karena
terjadi
pembentukan blocking
ing antibodies terhadap antigen
tidak sempurna. Hal ini dapat menghambat invasi
arteri spiralis ibu oleh trofoblas sampai batas
tertentu sehingga mengganggu fungsi plasenta.
Hubungan paritas dengan kejadian eklampsia di
RSUP NTB tahun 2012 dapat dilihat pada tabel di
bawah ini
Tabel6. Hubungan Paritas Dengan Kejadian
Eklampsia Di Ruang Bersalin RSUP
NTB Tahun 2012
Berdasarkan Tabel 6 terlihat bahwa sampel
yang mengalami eklampsialebih banyak pada pada
primipara (64,1%) dan sampel yang tidak
mengalami eklampsia lebih banyak pada multipara
dan grandemultipara (60,4 %).
Dari hasil analisa statistik dengan uji Chi
Square diperoleh p=0,035
=0,035 dimana p<0,05 yang
artinya Ho ditolak dan Ha diterima, dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa ada hubungan
yang antara paritas dengan kejadian eklampsia.
Hasil analisa statistik dengan regresi logistik
diperoleh OR(95 % CI) sebesar 4,8 (1,65 – 14,19).
Dengan demikian ibu primipara memiliki risiko
4,8 kali mengalami eklampsia dibandingkan ibu
multipara dan grandemultipara.
a.
Semua wanita memiliki risiko eklampsia
selama hamil, bersalin, dan nifas. Eklampsia tidak
hanya terjadi pada primigravida/primipara, pada
multipara dan grandemultipara juga memiliki
risiko untuk mengalami eklampsia. Misalnya pada
ibu hamil dan bersalin lebih dari dua kali yang
http://www.lpsdimataram.com
ISSN No. 1978-3787
mengalami
preeklampsia/eklampsia
pada
kehamilan sebelumnya, obesitas, umur yang
ekstrim, hamil kembar, adanya gangguan fungsi
ginjal dan hipertensi juga memiliki risiko tinggi
mengalami
eklampsia. Kekurangan
dalam
pengumpulan data penelitian ini adalah peneliti
tidak melakukan kontrol terhadap faktor risiko
yang dapat berpengaruh terhadap hubungan paritas
ibu dengan kejadian eklampsia.
Hasil penelitian ini sesuai dengan pernyataan
Jones DL (2002) dan penelitian Rozikhan (2007)
bahwa preeklampsia/eklampsia merupakan 80%
dari semua kasus hipertensi pada kehamilan dan
mengenai antara 3-8% pasien, terutama
primigravida/primipara pada kehamilan trimester
dua. Penelitian Rozikhan (2007), hasil uji statistik
menunjukkan adanya hubungan yang signifikan
antara paritas dengan terjadinya preeklampsia
berat. Pada ibu hamil pertama mempunyai risiko
terjadinya
preeklampsia
berat
2,2
kali
dibandingkan dengan seorang ibu yang hamil lebih
dari 1 kali.
Media Bina Ilmiah29
yang paling berpengaruh adalah tekanan darah ibu
bersalin terhadap kejadian eklampsia.
b.
Saran
Diharapkan masyarakat rajin memeriksakan
kehamilannya kepetugas kesehatan agar dapat
dilakukan deteksi faktor risiko eklampsia dan
segera diberikan asuhan yang sesuai. Disamping
itu masyarakat dihimbau untuk aktif dalam
mencari informasi tentang masalah kebidanan
terutama eklampsia agar dapat mengenali tanda
gejala dini eklampsia dan tidak terlambat
membawa ibu kepelayanan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Angsar,
Dikman. 2008. Hipertensi Dalam
Kehamilan. Dalam Ilmu Kebidanan Edisi
Keempat. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo
Bobak dkk. 2005. Buku Ajar Keperawatan
Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
PENUTUP
a.
Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan,
didapatkan kesimpulan sebagai berikut : Sampel
tekanan darah terbanyak adalah pada tekanan darah
≥160/110 mmHg yakni 57 (62%). Sampel paritas
terbanyak
adalah
pada
multipara
dan
grandemultipara yakni 53 (57,6%). Kejadian
eklampsia pada ibu bersalin yang mengalami
peningkatan tekanan darah di ruang bersalin RSU
Provinsi NTB Tahun 2012 sebanyak 46 (50%).
Ada hubungan yang signifikan antara tekanan
darah ibu dengan kejadian eklampsia dengan nilai
p=0,001dan OR 6,6 (2,21 – 19,88), artinya Ibu
dengan tekanan darah ≥160/100 mmHg
mempunyai risiko 6,6 kali mengalami eklampsia
dibandingkan ibu dengan tekanan darah <160/110
mmHg. Ada hubungan yang signifikan antara
paritas ibu dengan kejadian eklampsia dengan nilai
p=0,035 dan OR 4,8(1,65 -14,19), artinya pada ibu
primipara memiliki risiko 4,8 kali mengalami
eklampsia dibandingkan ibu multipara dan
grandemultipara. Dari hasil penelitian faktor risiko
Cunningham, FG. 2006. Komplikasi Bedah dan
Medis pada Kehamilan. Dalam Obstetri
Williams Vol. 2 Edisi 21. Jakarta : EGC
Dinas
kesehatan NTB. 2012. Profil Data
Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun 2012. Mataram : Dikes Provinsi
NTB
Dyantari, Ida Ayu. 2011. Regresi Logistik pada
Analisis
Multivariat.
http://www.scribd.com/doc/39243838/RE
GRESI-LOGISTIK. Diakses 18 Mei 2013
Jones,
Derek Llewllyn. 2002. Dasar-Dasar
Obstetri dan Ginekologi. Jakarta :
Hipokretes
Kementerian Kesehatan RI. 2011. Profil Data
Kesehatan Dasar Indonesia2011. Jakarta :
Kemenkes RI
Kumboyo, Doddy Aryo dkk. 2008. Standar
Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi.
Mataram : RSUP NTB
_____________________________________
http://www.lpsdimataram.comVolume 8, No. 1, Februari 2014
30 Media Bina Ilmiah
Manuaba, Ida Ayu Chandrawati. 2008. Gawat
Darurat Obstetri Ginekologi dan Obstetri
Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan.
Jakarta : EGC
Machfoedz, Ircham. 2010. Metodologi Penelitian
Kuantitatif
dan
Kualitatif
Bidang
Kesehatan, Keperawatan, Kebidanan,
Kedokteran. Yogyakarta : Fitramaya
Marmi dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Patologi.
Yogyakarta : Pustaka Pelajar
Mose, Johanes. 2005. Gestosis. Dalam Obstetri
Patologi Edisi 2. Jakarta: EGC
Nofiansyah, Rian. 2011. Hubungan Antara
Primigravida
Dengan
Preeklampsia/Eklampsia Di RSU Bhakti
Yudha Depok. Jakarta :
Universitas
Pembangunan
Nasional
Veteran.
www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1kedoktera
n/207311123/eklampsia. pdf.
Diakses
tanggal 20 Mei 2013
ISSN No. 1978-3787
RSUP NTB. 2012. Rekam Medik Rekapitulasi
Laporan Kelahiran Tahun 2012. Mataram
NTB
Saifuddin, Abdul Bari.2010. Nyeri Kepala,
Gangguan Penglihatan, Kejang dan/atau
Koma, Tekanan Darah Tinggi. Dalam
Buku
Panduan
Praktis
Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta
: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Sidik, Nurul A. 2010. Hubungan Hipertensi
Dengan Kejadian Preeklampsia dan
Eklampsia di Ruang Bersalin RSU
Provinsi NTB Tahun 2009. Mataram :
Poltekkes Kemenkes Mataram
Suara NTB. 2013. Antara MDG’s dan IPM.
www.suarantb.com.11.5.wilmataramdetil2
html. Diakses 23 Juni 2013
Sugiyono. 2007. Metodologi Penelitian Untuk
Kesehatan. Jakarta : Fitramaya
Notoatmodjo,
Soekitjo.
2008.
Metodologi
Penelitian. Jakarta : Rineka Cipta
Varney,
Helen. 2007. Buku Ajar Asuhan
Kebidanan Edisi 4 Volume 1. Jakarta :
EGC
Riyanto, Agus. 2011. Aplikasi Metodologi
Penelitian Kesehatan. Yogyakarta : Nuha
Medika
Widyastuti. 2002. Safe Motherhood Modul
Eklampsia materi pendidikan kebidanan
WHO. Jakarta : EGC
Rozikhan. 2007.
Faktor Risiko Terjadinya
Preeklampsia Berat di Rumah Sakit dr. H.
Soewondo Kendal. Semarang :Universitas
Diponegoro.
http://eprints.undip.ac.id/18342/1/ROZIK
HAN.pdf. Diakses tanggal 15 Mei 2013
Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Pelayanan Obstetri
dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
_____________________________________________
Volume 8, No. 1, Februari 2014
http://www.lpsdimataram.com