formulir lamaran program doktor dengan biaya budi

Nomor Pendaftaran
(diisi oleh petugas)
FORMULIR
LAMARAN PROGRAM DOKTOR
DENGAN BIAYA
BUDI-DN/INSTANSI/MANDIRI
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIA
Telp./Fax. +62-274-419791 E-mail: [email protected] [email protected]
Website: www.pasca.isi.ac.id,
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN
PROGRAM DOKTOR ISI YOGYAKARTA
PENGISIAN FORMULIR LAMARAN
 Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam
 Formulir lamaran dicetak rangkap 2
G.
1.
2.
A.
1.
3.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B.
1.
2.
3.
Identitas Pelamar
Nama Pelamar
diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 dan S2
NIP (Nomor Induk Pegawai)
bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta
diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi
pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan
Tempat/Tgl. Lahir
Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah.
Tanggal lahir (sudah jelas)
Agama (sudah jelas)
Kewarganegaraan
Jika pelamar WNA, ditambah dengan nama bangsanya.
Jenis Kelamin (sudah jelas)
Status Perkawinan (sudah jelas)
Alamat Rumah
Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengan
nama desa / gang dan jalan, nomor RT dan RW, Kecamatan,
Kabupaten/Kotamadya, Kota Propinsi beserta kode posnya.
Contoh
Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04,
Mantrijeron, Yogyakarta 55141
Telp. / HP (sudah jelas)
Minat Studi yang dipilih
Minat Studi (sudah jelas)
Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama
cabang atau rumpun seni yang bakal menjadi subjek
studinya;
contoh:
Seni Pertunjukan, Seni Rupa, Seni Media Rekam
Calon Promotor (daftar Promotor dan cv bisa dilihat di
www.pasca.isi.ac.id
C.
Biaya Studi (sudah jelas)
D.
1.
2.
3.
5.
Instansi Asal
Jenis pekerjaan (sudah jelas)
Kelompok pekerjaan (sudah jelas)
Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta,
dikosongkan
Bagian/Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta,
dikosongkan
Alamat (lihat petunjuk A.8)
E.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Asal Pendidikan S1
Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas)
Fakultas (sudah jelas)
Jurusan/Program Studi (sudah jelas)
Status PT dan IPK Ujian Negara (sudah jelas)
Tugas Akhir, pilih salah satu
Lama studi (sudah jelas)
IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)
F.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Asal Pendidikan S2
Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas)
Fakultas/Program (sudah jelas)
Program Studi (sudah jelas)
Status PT (sudah jelas)
Tugas Akhir (sudah jelas)
Lama Studi (sudah jelas)
IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas)
4.
4.
Pendidikan Tambahan
No Urut (sudah jelas)
Nama dan Tempat
Diisi dengan Nama instansi pendidikan / perguruan tinggi dan
nama kota Kabupaten dan kota Propinsinya
Bidang studi (sudah jelas)
Tahun, diisi dengan tahun kelulusan/ijazahnya
Lama pendidikan (sudah jelas)
H.
Kemampuan Bahasa Inggris
Diisikan skor masing-masing: structure, Reading, Listening,
dan skor totalnya.
catatan:
a. Masa berlaku sertifikat 2 (dua) tahun s.d 31 Juli pada
tahun melamar
b. Skor TOEFL minimal 500 (pada waktu melamar)
I.
1.
2.
Karya Seni yang sudah dipublikasikan/dipergelarkan
Pengisian kolom 1 – 4 (sudah jelas)
Karya seni yang sudah dipublikasikan berjumlah minimal 2
(dua) buah dalam waktu 3 tahun terakhir.
Kualifikasi yang karya seni dan kegiatan diutamakan yang
bertaraf internasional/nasional dilengkapi lampiran (lihat butir
3 dibawah)
Catatan: untuk karya MUSIK dalam bentuk Ansambel Besar/
Media alternatif/Elektro Akustik; disertai daftar instrumentasi
dan durasi
Lampiran yang wajib disertakan
a. Karya Seni Pertunjukan:
dalam bentuk hard copy (foto/brosur/partitur/sinopsis
dan soft copy (CD/VCD/DVD)
b. Karya Seni Rupa dan Media Rekam
dalam bentuk hard copy (portofolio dan catalog) dan
soft copy (CD/VDC/DVD)
3.
4.
J.
Karya Ilmiah yang sudah diterbitkan
Berupa hasil penelitian/kajian yang diterbitkan dalam bentuk
buku, dimuat dalam jurnal, makalah Seminar, media massa
1. No. Urut (sudah jelas)
2. Judul/Nama (sudah jelas)
3. Penerbit, ditulis nama penerbit atau instansi
penyelenggara
4. Tahun, ditulis tahun penerbitan (untuk Jurnal,
dilengkapi edisi, nomor penerbitan, dan nama bulan )
K.
Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitian
untuk program pendidikan S3
Tuliskan judul secara ringkas, yang menunjukkan kejelasan
ide seni yang akan diciptakan atau masalah yang akan
dikaji/diteliti Lampiran PRAPOPOSAL digandakan sebanyak 5
(lima) kali.
L.
Pemberi Rekomendasi
1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya
2. Profesi & Hubungan
3. Diisi dengan profesi/pekerjaan Referee dan
hubungannya dengan pelamar; misal Guru
Besar/Doktor/Seniman yang memiliki reputasi di
bidangnya, terkait dengan bidang seni pilihan pelamar.
4. Alamat (sudah jelas)
KOLOM TERAKHIR
Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar; dan
bubuhkan tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00
Catatan:
Semua keterangan diisi dengan sebenarnya, dan setuju berkas
berkas lamaran yang terlampir menjadi milik Program
Pascasarjana ISI Yogyakarta.
i
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Formulir & Lampiran
Lamaran Program Doktor
Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Doktor Penciptaan dan Pengkajian Seni ISI
Yogyakarta diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI
Yogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.
No
Urut
Cek List
JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN
Jumlah
1
CETAK FORMULIR LAMARAN ONLINE
2x
2
SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-1)
2x
3
SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-2)
2x
4
SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI atau
KARYA ILMIAH YANG TELAH DIPUBLIKASIKAN
2x
5
SURAT IZIN DARI INSTANSI
2x
6
SURAT PERNYATAAN TENTANG BIAYA STUDI
A. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN
7
8
9
10
11
12
B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN
C. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI
PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR
D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM
PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI
Foto copy ijazah S1 & S2 yang dilegalisasi
KETERANGAN
2x
2x
2x
2x
Lampiran
Foto copy Transkrip Akademik S1 & S2 yang dilegalisasi
Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik pendidikan formal tambahan yang
dilegalisasi (jika ada)
2x
Lampiran
2x
Lampiran
Foto copy Sertifikat hasil test Bahasa Inggris (TOEFL)
2x
2x
Lampiran (asli & foto copy)
masa berlaku 2 tahun
Lampiran, untuk pelamar Minat
Studi Pengkajian Seni
Lampiran, untuk pelamar Minat
Studi Penciptaan Seni
2X
Lampiran
Foto copy karya ilmiah yang telah diterbitkan
(minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) atau
Dokumen Cetak, Portofolio dan Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni
yang telah dipublikasikan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir)
Foto copy kegiatan seni atau ilmiah (seminar, workshop, pameran kelompok,
dll) dapat berupa sertifikat, katalog, poster, piagam penghargaan.
2x
belum
Formulir, 2 halaman
Lihat Petunjuk Pengisian
Formulir, 1 halaman,
dalam amplop tertutup
Formulir, 1 halaman
dalam amplop tertutup
Formulir , 1 halaman
asli dan foto copy
dikeluarkan oleh instansi, bagi yg
bekerja pd instansi
Formulir, 1 halaman, untuk
pelamar dg biaya BPP-DN
Formulir, 1 halaman, untuk
pelamar dg biaya BPP-DN
Formulir, 1 halaman; untuk
pelamar dg biaya instansi
Formulir, 1 halaman; untuk
pelamar dg biaya Mandiri
2x
Sudah
Lampiran. min: 20 hlmn
disajikan dalam bentuk dijilid (Lihat
Pedoman !)
Dibayarkan melalui rekening
BPN 030 ISI Yogyakarta,
dengan nomor: 0382275684 di
BNI Cabang Pembantu
Jl Parangtritis, Yogyakarta no.127
13
Praproposal Penelitian untuk Disertasi atau Prarancangan Karya Seni S3
5x
14
Foto copy bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank
2x
15
Foto copy skor TPA
2x
Lampiran
16
CD (scan Ijasah, Transkrip, Akte, KTP)
1x
Alamat Pelamar harus ditulis
lengkap dan jelas
Catatan:
1. Formulir harus diisi lengkap, dengan huruf balok
2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.
ii
S3-01
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
CALON PROMOTOR
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: ………………………………………………………………………………………..
Minat Studi
: Penciptaan Seni / Pengkajian Seni *
Bid Seni & Minat Utama : Seni Pertunjukan / Seni Rupa / Seni Media Rekam * …………………………
Menyatakan menunjuk calon promotor: lihat di http://pasca.isi.ac.id/team-members/)
Nama
Bidang Seni
: ………………………………………………………………………………………............
: ………………………………………………………………………………………............
........................., ........................
...................................................
LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
4
S3-02
Surat Rekomendasi S3
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
REKOMENDASI
UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
Pemberi Rekomendasi (Referee)
Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Profesi
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Telp. / e-mail
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pelamar / yang diberi Rekomendasi
Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Profesi
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
RAHASIA *
Kemampuan
Cemerlang
Baik
Sedang
Kurang
Mengemukakan pendapat secara
lisan
Mengemukakan pendapat secara
tertulis
Kurang kesempatan
untuk memperlihatkan
Daya cipta
Kemampuan kerjasama dalam
kelompok
Motivasi
Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *
………..………..…………, …………….. ……….……
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-1,
……………………………………………………
* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi
dalam sampul tertutup
kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta
** Coret yang tidak dipilih
LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
3
S3-02
Surat Rekomendasi S3
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
REKOMENDASI
UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
Pemberi Rekomendasi (Referee)
Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Profesi
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Telp. / e-mail
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pelamar / yang diberi Rekomendasi
Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan / Profesi
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
RAHASIA *
Kemampuan
Cemerlang
Baik
Sedang
Kurang
Mengemukakan pendapat secara
lisan
Mengemukakan pendapat secara
tertulis
Kurang kesempatan
untuk memperlihatkan
Daya cipta
Kemampuan kerjasama
dalam kelompok
Motivasi
Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / e-mail * *
………..………..…………, …………….. ……….……
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-2,
……………………………………………………
* Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi
dalam sampul tertutup
kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta
** Coret yang tidak dipilih
LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
4
S3-03
Pernyataan Keaslian Data
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEASLIAN
DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH
Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untuk
melamar sebagai calon mahasiswa Program Doktor
pada Program Pascasarjana Institut Seni
Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi
batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.
……………………., ……………………………..
Mengetahui
Pemberi Rekomendasi *
Yang membuat pernyataan,
Tanda tangan
di atas meterai
Rp. 6000,00
………………………………………………………………..
Tanda tangan & Nama
*
…………………………………………………………………………….
Nama Pelamar
Ditandatangani oleh
salah seorang Pemberi Rekomendasi
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
5
S3-04
Surat Izin Instansi
SURAT IZIN DARI INSTANSI
(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja,
dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja)
KOP INSTANSI
SURAT IZIN
____________________________
Nomor: .......................................................
Tanggal: .....................................................
Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur
............................................................................
Memberikan izin kepada:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Untuk mengikuti pendidikan Program Doktor Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan
Seni / Minat Studi Pengkajian Seni* mulai tahun akademik ...................................................
Rektor/Ketua/Direktur,
__________________________
NIP .........................................
Tembusan:
Dekan/Ketua Jurusan ...........................
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
6
S3-05
Usulan Biaya BUDIDNInstansi/Mandiri
Diisi khusus oleh Pelamar dengan biaya BPPDN
A. SURAT PERNYATAAN
CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BUDI-DN
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: .......................................................................................................................... ..............
Dosen Tetap di : ........................................................................................................................... ..............
NIP
: ...................................................................... (bagi PNS)
NIK
: ………………………………………………….. (jika bukan berstatus PNS)
NIDN
: .........................................................................................................................................
Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Doktor (S3) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta,
dengan biaya BUDI-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi pada tahun ……………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister / Doktor *
di Universitas/Institut …………………………………………………………………………………………….
Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima
sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal
yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.
Yang menyatakan **
tandatangan di atas meterai
Rp. 6.000,00
……………………………………….
* Coret yang tidak dipilih
LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
7
S3-05
Usulan Biaya BUDIDNInstansi/Mandiri
Diisi khusus oleh pimpinan instansi
B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BUDI-DN
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta
pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas*
di
: ........................................................................................................................... .....
NIP
: ..........................................................................
NIK
: ……………………………….....……………............
(jika berstatus PNS)
(jika berstatus bukan PNS)
NIDN : ................................................................................................................................
Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................
(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI
Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.
…........................................., ..........................
Mengetahui
Koordinator Kopertis Wilayah **
Direktur / Ketua / Rektor *
..............................................................
……………………………………………………
tandatangan dan cap instansi
AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*
tandatangan dan cap instansi
* Coret yang tidak dipilih
** Khusus bagi pelamar di PT Swasta
LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
8
S3-06
Usulan Biaya BUDIDN/Instansi/Mandiri
Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor
C. SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Nama Pelamar
NIP
Jabatan
Alamat rumah
: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
selama mengikuti pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya
ditanggung oleh
Nama Penjamin :
Jabatan
:
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
………………………., ………………….
Yang menyatakan menjamin,
Tandatangan di atas meterai
Rp. 6.000,00
.........................................................
LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
9
S3-07
Usulan Biaya BUDIDN/Instansi/ Mandiri
Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Mandiri
D. SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA MANDIRI
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta
saya tanggung sendiri.
Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai dengan selesainya studi, dan saya bersedia menerima
sanksi akademik/administratif yang berlaku di PPs ISI Yogyakarta apabila di kemudian hari ditemukan
hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini.
…………………., ……………….
Yang menyatakan,
Tandatangan di atas meterai
Rp. 6.000,00
.....................................................
Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta
10